岳阳市医疗保障局负责人在该市政务中心医保窗口详细了解业务经办工作难点堵点。李侁樾 摄
欧阳林 康云华 李侁樾
持续推进全民参保计划，参保待遇水平不断提高;出台多项惠民举措，提高群众医疗保障待遇;开展“医保清风”专项整治，管好群众“救命钱”……件件暖心实事，铺筑民生保障的安康之路。
近年来，岳阳市医疗保障部门坚持以人民健康为中心，持续优化医保领域便民服务，健全市县乡村四级经办管理服务体系，提升经办服务规范化管理水平，积极推动政策落地全覆盖、改革创新提效能、基金监管不漏防、异地办事更便捷，老百姓的获得感、幸福感、安全感、认同感不断增强。
覆盖全民
共富安康路“一个不落”
9月上旬，岳阳各县(市)区相关部门聚商2023年度城乡居民基本医疗保险缴费工作，为下年度全市参保全覆盖工作铺路架桥。
岳阳将基本医疗保险全覆盖工作纳入对县(市)区党委政府综合绩效考核内容，建立了以市、县人民政府为主体的城乡居民医保征收体系。相继制定出台基金统收统支、预算管理、风险储备金管理等配套文件，全面梳理归集碎片化的医保待遇政策;去年10月，岳阳正式上线国家医保信息平台，全面实现基本政策、基金管理、业务流程、信息系统的“四统一”;去年11月，在全省率先建立基本医疗保险基金运行风险预警制度。
岳阳医保自主开发基本医疗保险参保人员数据库，建立多渠道动态更新基础数据机制，精准摸排未参保人群，持续强化信息支撑，扩大医保政策宣传精准有效覆盖，群众参保积极性主动性明显提升。2022年资助参保对象273687人，资助金额5882.41万元，实现岳阳市11867名乡村振兴部门监测对象参保率100%。
岳阳市医疗保障局党组书记、局长陈平介绍：“通过提升统筹层次、扩大参保覆盖、做大基金规模，基金抗风险能力显著增强。岳阳市常住人口基本医疗保险参保率连续3年稳定在95%以上，其中2022年常住人口参保率达101.22%，实现了参保全覆盖。”
一站速办
便民“服务圈”层层构建
岳阳各级各相关部门在跨行业、跨区域、跨部门衔接上进一步融通共享，加速打造医保经办服务事项“15分钟便民服务圈”，多个县(市)区建立医保服务“代办帮办”服务点，开通自助服务平台“代办”服务，共建“一窗受理、内部转递”高效率多级联办机制，实现线上线下融合办、下沉服务就近办、流程再造快速办。
目前，全市131个乡镇(街道)、1844个村(社区)医保经办服务“有窗口、有专人、有网络、有服务”，实现市县乡村四级医保经办服务全覆盖。
近年来，岳阳医保跨区域经办从市内扩展到省外，异地联网直接结算从住院扩展到门诊，审核拨付周期从经年累月到日清月结;岳阳各县(市)区不断打破地域限制，推进区域协调，用局部的退让换来整体的进步，用短期的阵痛换来长期的共赢。
多重保障
惠民“防护网”密密织就
岳阳大力落实先诊疗后付费政策，对贫困人口、特困人员、城乡低保对象，降低大病保险起付线50%，调高大病保险支付比例，全面落实困难人群住院医疗救助“一站式”即时结算。截至今年二季度，岳阳市大病保险保障困难群众4376人次、支付金额5575.84万元;截至8月底，全市实施住院救助困难人群52310人次、支出6278.23万元;实施门诊救助23300人次、支出627.83万元。切实解决贫困人口“垫资”“跑腿”压力，相关工作获省政府推介。
为进一步提高基金使用效率，让保障政策全面覆盖小病、慢病、重病，岳阳医保加快建立门诊共济机制，将门诊费用纳入医保统筹基金支付范围;将可申办特殊病种门诊数量从原来的10种有序增加到43种，全面推进“两病”患者用药和“双通道”用药保障;推出400万保额的“巴陵e惠保”，防范群众重特大疾病医疗负担风险。
强化监管
百姓“救命钱”锱铢必较
岳阳始终把维护医保基金安全作为重要政治任务，市委书记、市长多次做出批示;市医保局领导班子带队下县督办;各部门连年开展“医保清风”专项整治，切实维护基金安全。
今年来，岳阳市集中整治“回头看”协调小组力量不减，监管触角继续下沉，实现检查督导全覆盖，先后组织卫健、公安、民政等14家成员单位召开联席会议4次。截至8月底，全市通过“回头看”完成959家医药机构稽核检查，行政处罚107家，追回医保基金及处罚款约2860.17万元，取得明显整治成效。
根据省局新增项目管理规范和审核程序，岳阳组织对全市二级及以上公立医疗机构开展新增特需医疗服务项目审查和规范清理，制定稽核行为规范，强化稽核事前审批、事中监管、确保稽核行为合法规范。
今年5月，以国家医保信息平台为依托，岳阳在全省率先实现广济、肾佑2家血透诊疗场景智能监控落地应用;同步推进“1+2+2”智能审核模式和信用体系评价服务工作，强化大数据分析在监管方面应用;选定30家定点医疗机构部署安装同步视频监控，及时查处办结省级交办线索24条，复核执行到位11个县市区局全部306条线索，追回医保基金并处罚款约1562万元。
DIP付费
根治“大处方”孳生难题
针对“大处方”“大检查”等过度医疗行为查处难、根治难的顽瘴痼疾，今年来，岳阳正式启动DIP付费改革。该付费方式利用大数据将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额，确定每个病种的付费标准并按此标准向医院付费。
“作为打包付费的新形式，支付标准的精准量化，能在科学、规范控制治疗成本的前提下，让参保患者获得更加合理、有效的医疗服务。”岳阳市医保局医药管理服务科负责人说，“这有利于医院间竞争重心回归医疗服务与技术水平本身，发挥各自优势特色。”
目前，岳阳已在全市超六成二级及以上医疗机构实施改革，预计3年内将实现全市定点医疗机构DIP付费全覆盖。同时，岳阳还将单病种付费范围扩充至160个病种，有效提高医保基金使用效率，降低参保患者的治疗成本。
带量集采
共抓“双通道”用药保障
为了加快国家集采药品落地，岳阳启动低值医用耗材和检验试剂的公开招标采购工作，实现公立医院全面网采，推动采购流程规范化和采购管理精细化。当前已完成国家第一至七批集采药品等工作。其中药品降幅平均过半，耗材降价近八成，进一步降低了医保药耗价格，大幅减轻了群众负担。
目前全市共有“双通道”定点医疗机构15家，“双通道”定点药店19家，明确“双通道”责任药师160余人，实现参保患者住院、门诊和药店“双通道”药品医保报销待遇统一，以有效保障“临床价值高、患者急需，治疗重特大(罕见)疾病”用药，显著降低群众治疗成本和费用。
惟德动天
医保“赶考路”无远弗届
通过聚焦痛点、打通堵点、纾解难点，岳阳市医保经办好差评、市民热线办结及满意率等，连续蝉联市直单位第一;驻政务中心窗口连续三年被评为优秀红旗窗口;岳阳医保经办改革以“五化五办”提“五质”做法，获国家级行业权威期刊《中国医疗保险》推荐。
在强班子、带队伍上，岳阳医保以党性修养厚植民本情怀，将“明大德、守公德、严私德”与“三严三实”相结合，贯穿理论学习、组织生活、廉政建设、业务经办、社会公益等日常工作生活和民生事务的方方面面、点点滴滴，成为今年十五次理论学习中心组扩大学习和十三次党组扩大会议逢会必提的主题。
“‘真抓实干’，抓的是民情所困、干的是民心所向。”陈平表示，“社会治理的现代化改革、政府效能的高质量提升，是一场场刀刃向内的革命，是用更多的换位共情换来社会认同，用更多的提质增效换来人民满意。”
医有所保，民有所依。一项项便民实举、一条条惠民实策，为更好满足人民群众日益增长的对高质量医疗服务的需求写就了岳阳医保人的时代答卷;在加快推进名副其实的省域副中心城市建设的征程中，岳阳医保人正与民勠力、同德同心。
