女童患I型糖尿病，重疾险理赔被拒，“理赔帮”助其获赔50万元

保险公司重疾险条款内容设计是依据保险、医学知识体系设计的，会通过疾病种类或名称、严重程度或状态及治疗方式等方面对保险责任范围的“重疾”进行定义，从而明释“保什么”、“不保什么”。但白纸黑字的定义仍会与现实的临床医疗体系存在一定的“脱节”，由此而导致的理赔条件理解分歧、甚至理赔纠纷事件时有发生。

今天，我们来分享一则关于“诊断标准”而产生的理赔争议的案例。

案件背景

2019年12月，黄先生未满4岁的女儿黄月月无明显诱因出现口干、多饮、多尿、多食、易饥、全身皮肤瘙痒等症状，黄先生带着女儿到当地中医院入院治疗，后被确诊为“糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病、支气管炎”。

出院后，黄月月持续接受胰岛素注射治疗，2020年8月黄先生提出理赔申请；9月7日保险公司出具“理赔结案报告”以“本次理赔申请未达重大疾病给付标准，本案拒付，本次理赔后合同效力继续有效”为由拒付重大疾病保险金。

保险公司拒赔后，黄先生多次与保险公司协商、交涉，保险公司仍坚持拒赔结论，无奈之下，黄先生通过网络找到了理赔帮咨询，并委托理赔入驻律师代理本案。

庭审纪实

庭审中，作为被告方的保险公司辩称，其不应承担重疾险给付责任。理由是：

1.原告提供某医学检验实验室的检验结果载明其糖尿病自身抗体三项，该实验室并非医疗机构，其检测结果不能证实原告确诊为1型糖尿病。

2.原告在申请理赔时，未提供足以证明其持续性的依赖外向性胰岛素维持180天以上的证据，被保险人2019年12月30日出院检测空腹血糖为3.9mmol/L，未达到糖尿病的临床诊断标准。

3.C肽检查在临床上是对于糖尿病的分型更有效的指标，但原告所提供的理赔材料中无C肽检查报告，按照1型糖尿病赔付依据不足。

庭上，针对被告的答辩，理赔帮入驻律师指出：

首先，因该中医医院不具有做该项检查的设备条件，中医院委托,医学检验实验室进行检验，中医院结合医学实验室的报告作出最终诊断，最终做出诊断的是中医医院，而非医学实验室，而该院为二级甲等中医院，确诊科室为“糖尿病科”，诊断医生为“韦某某医生”。并提供该医院资质、医生资质证据各一份，证明该医院自2014年3月至今为二级甲等中医医院；韦医生自2010年至今在该院糖尿病科从事临床工作，其具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》《医师执业证书》并按期到相关部门登记注册，且于2019年6月2日获得有效的中华人民共和国主治医师职称的《医师职称证书》。

因此，医院、医生及诊断科室均符合保险合同对重疾确诊的“医院”“医生”及“确诊科室”的要求。

其次，该中医院出具的疾病诊断书中处理意见栏记载“患者于2019年12月27日至2019年12月31日在我院住院治疗，现明确诊断1型糖尿病，需长期皮下注射胰岛素治疗”。出院后，黄月月遵医嘱先后于2020年1月20日、3月23日、4月4日、6月8日，6月30日、8月3日、10月8日到医院复查就诊，出院后至今，原告遵医嘱一直持续性地每天注射胰岛素控制血糖以维持血糖平衡。足以证明黄月月持续性地依赖胰岛素注射治疗超过180天。

第三，被告拟定的保险合同条款对“胰岛素依赖型糖尿病”的释义，即“胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛β细胞毁坏而导致的胰岛素分泌的绝对缺乏引起的慢性血糖升高，并需要持续地依赖外享性胰岛素维持180天以上。该病必须由医院的内分泌专科医生确诊，可用其他方法（非胰岛素注射）治疗的糖尿病不在本合同保障范围内。”该释义并未约定确诊1型糖尿病必须要做C肽检查，原告在出院前一日的血糖测定是其经治疗后血糖监测的结果，并非治愈。

（合同中胰岛素依赖型糖尿病释义）

综上，黄月月的病情符合保险合同对“胰岛素依赖型糖尿病”的释义，保险公司应该承担重疾保险金给付责任。

判决结果

一审法院采纳了原告代理律师的意见，判决主文如下：

本院意见：对于被告辩解原告未达到理赔标准，其未提供C肽检查报告，无法证实原告患的是1型糖尿病，被告不应支付原告的保险金问题。经查，原告是涉案保险合同的被保险人，其在保险期间患病，经符合保险合同约定的医院、诊断科室、医生确诊为合同约定承保的重大疾病“1型糖尿病”（即胰岛素依赖型糖尿病），且原告从入院后至今一直持续性地依赖胰岛素注射治疗已超过180天并不能用其他方法（非胰岛素注射）治疗，完全符合保险合同对该病的约定，且保险合同也未约定确诊1型糖尿病必须要做C肽检查，原告在出院前一日的血糖测定是其经治疗后血糖监测的结果，并非治愈。

故，本院对县中医医院确诊原告为“1型糖尿病”予以认定，该病属于保险合同承保的重大疾病范围，被告应当依照合同约定支付原告支付重大疾病保险金。被告的上述辩解不能成立，本院对该辩解不予采纳。

判决主文：被告保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告重大疾病保险金人民币50万元。

（一审判决结果）

被告保险公司不服一审判决提起上诉，二审法院维持原判，本案保险公司现已执行判决内容，已向黄先生支付50万元保险金。

（二审判决结果）

小帮手点评

作为投保人，如果遭遇类似拒赔情形时，也不要盲目地吐槽保险公司拒赔，但是，也不用轻易放弃索赔权利，应该咨询专业的医生、保险律师评估实际所患疾病与条款约定的疾病是否相符，拒赔是否合理。

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