什么是乳腺癌新辅助治疗？哪些患者适合？哈尔滨医科大学附属肿瘤医院黄元夕教授谈乳腺癌新辅助治疗

新辅助治疗是指在手术前进行的全身治疗，它最初用于无法手术的晚期或局部晚期乳腺癌患者[1]。随着治疗方案的不断丰富，它也被用于降期保乳、降期保腋窝和提供患者的药敏信息[2,3]。新辅助治疗作为人表皮生长因子受体2 (HER-2) 阳性和三阴型乳腺癌(TNBC)的标准治疗方式已被广泛应用于临床实践中。然而，由于各地区的经济水平差异以及医疗资源分布不匀等问题，部分地区及医院仍存在诊疗不规范的现象。因此，《医师报》特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院黄元夕教授结合最新版的乳腺癌诊疗指南及相关临床试验，从乳腺癌新辅助治疗的适用人群、方案选择及疗效评估等方面进行访谈。并结合临床实践，探讨不良事件的规范化管理方案。

乳腺癌新辅助治疗适用人群

2021年美国临床肿瘤学会 (ASCO) 推荐接受新辅助治疗是炎性乳癌患者或出现无法切除或局部进展性疾病患者的首选治疗方案。同时，对于伴有高危因素的HER-2阳性乳腺癌患者及TNBC型乳腺癌患者，新辅助治疗也是良好的选择[4]。基于《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021版）》，中国乳腺癌新辅助治疗专家组推荐：①所有接受新辅助治疗的患者需明确病理诊断及分子分型；②必选对象是以临床降期为目的，降期后手术的患者；优选对象是能获得体内药敏信息，从而指导后续治疗的患者[5,6]。国家卫生健康委员会近日亦公布了《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》，新辅助化疗适应证为：①不可手术者降期为可手术；②期望降期保乳患者；③对不可手术的隐匿性乳腺癌新辅助治疗是可行的。

乳腺癌新辅助治疗方案的选择

美国外科辅助乳腺和肠道计划项目组(NSABP) 发起的B-18和B-27试验表明新辅助化疗与辅助化疗的疗效相当。在蒽环类药物的基础上加用紫杉类药物可进一步提高患者的病理完全缓解率(pCR)[7,8]，上述试验奠定了以蒽环类和紫杉类药物为基础的新辅助化疗方案。对于HER-2阳性乳腺癌患者，NOAH研究和Neosphere研究表明，在新辅助化疗的基础上加用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，更进一步的提高了患者的pCR[9,10]。而TRAIN2、KRISTINE、TRYPHENA等试验显示，双靶联合紫杉类及铂类药物可获得相同的pCR率且不良事件发生率更低[11-13]。

对于TNBC患者，Brightness研究表明在紫衫类药物序贯蒽环类药物的基础上，联用紫杉类药物和铂类药物显著提高患者的pCR并改善预后[14]。GeparQuinto研究显示，在标准新辅助化疗方案中加用贝伐单抗亦可提高pCR[15]。此外，KEYNOTE-522试验和Impassion-031试验显示在化疗基础上加用PD-1/PD-L1也具有良好的安全性和有效性[16,17]。而对于luminal型乳腺癌患者，ALTERNATE研究[18]显示，新辅助内分泌治疗的pCR率仅为1%。

因此，目前新辅助治疗方案仍以新辅助化疗为主，依据分子亚型联合靶向治疗或内分泌治疗。

HER-2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗方案

ASCO指南推荐，对于淋巴结阳性或淋巴结阴性伴有高危因素的HER-2阳性乳腺癌，使用蒽环类和紫衫类联合方案或不含蒽环类的双靶方案。中国抗癌协会专家组推荐HER-2阳性乳腺癌患者新辅助治疗应采用以双靶为基础的初选方案。国家卫健委指南推荐采用含蒽环联合紫杉方案或非蒽环方案联合曲妥珠单抗±帕妥珠单抗进行新辅助治疗。

结合以上指南建议，对于HER-2阳性乳腺癌患者，应给与以蒽环和紫杉为基础的化疗方案，然后依据患者经济水平及地区医疗水平联用曲妥珠单抗或帕妥珠单抗。

TNBC乳腺癌患者的新辅助治疗方案

ASCO指南推荐TNBC乳腺癌患者接受以蒽环和紫衫为基础的化疗方案，卡铂可作为新辅助化疗方案的一部分以增加获得pCR的机率。中国抗癌协会专家组推荐蒽环类药物序贯/联合紫杉类药物作为优选方案；在肿瘤负荷更高的患者中，特别是明确存在BRCA1/2突变时，更推荐联合铂类的方案。国家卫健委亦推荐含蒽环类和紫杉类的常规方案。亦推荐铂类可以作为方案的一部分增加pCR的可能性。

结合以上指南建议，对于TNBC乳腺癌患者，应给予含蒽环和紫衫的新辅助的化疗方案。对于铂类药物，应在权衡潜在的获益与伤害 (如伴有心脏基础疾患) 后再决定是否联用。而对于PD1/PD-L1的适用，由于其相关适应证在国内尚未获批，不推荐常规联用免疫检查点抑制剂或仅在经过严格设计的临床试验中使用。

HR阳性/HER-2阴性乳腺癌患者的新辅助治疗方案

ASCO指南推荐，对于HR阳性/HER-2阴性患者，若不考虑手术时机。可予以新辅助化疗。对于绝经后的患者，可予以芳香化酶抑制剂 (aromatase inhibitor, AI) 新辅助内分泌治疗，以增加局部治疗选择。对于绝经前的患者，除参加临床试验之外，不应予以新辅助内分泌治疗。中国抗癌协会专家组推荐对于绝大多数中高复发风险的患者，首选新辅助化疗。在经过完善设计的临床试验中的特定患者可以尝试使用新辅助内分泌治疗，优选AI类药物 (绝经前联合卵巢功能抑制剂)，暂不推荐氟维司群、CDK4/6抑制剂，或与其他内分泌治疗药物的联合。国家卫健委指南建议，对于有降期或保乳等需求的，优先推荐辅助化疗提前到新辅助阶段。

结合以上指南建议，对于HR阳性/HER-2阴性乳腺癌患者，主要关注点应集中于适宜人群的选择。如需要术前治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术、或无需即刻手术的激素依赖型患者可考虑单纯新辅助内分泌治疗；如有降期或保乳等需求，可推荐新辅助化疗±内分泌治疗。

新辅助治疗疗效的评估

新辅助治疗疗效的评估分为临床评估和病理评估。临床评估主要包括体格检查、乳腺超声、乳腺钼靶及乳腺核磁等。随着影像技术的不断发展，PET-CT及PET-MRI等检查也被用于乳腺癌治疗的评估之中[19-21]。新辅助治疗的一个目的是获得患者体内的药敏信息，以便指导后续治疗。因此，无论使用何种工具或手段，早期规范评估尤为重要。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021版）》建议在治疗第1周期最后一天，即第2周期治疗开始之前，进行细致的临床体检，初步了解治疗反应。一般情况下，建议在治疗的第2个周期末，即第3周期治疗前全面评估疗效。评价结果以实体瘤疗效评价标准 (RECIST) 1.1版作为参考。

病理检查作为诊断的金标准，它的评估更有利于临床医师判断病情并制定合理的治疗方案。现我国的病理评估主要包括Miller-Payne评价体系[22]和残余肿瘤负荷（RCB）评价体系[23]。

基于临床经验，我们推荐至少每周期使用一次乳腺超声评估，每两周期使用一次钼靶评估。经济条件允许或存在多病灶的患者，可在新辅助化疗前后行乳腺核磁评估。对于新辅助治疗过程中，肿物退缩不明显或新发肿物，可以行二次穿刺，依据免疫组化结果，及时调整治疗方案。

新辅助治疗后不良事件的管理

在新辅助治疗过程中，除规范的治疗方案外，其伴随的全身反应也需要严格的重视。新辅助治疗不良事件的发生主要包括化疗引起的恶心、呕吐、骨髓功能抑制及心脏毒性等。化疗引起的恶心、呕吐等症状表现直观，严重者可导致电解质紊乱。对于不同致吐风险方案，可以单用5-HT3 受体拮抗剂 (如昂丹司琼) 或与地塞米松及NK-1 受体拮抗剂 (如阿瑞匹坦) 联用[24]。化疗引起的骨髓功能抑制表现为用药后1-2周出现白细胞下降，针对不同方案引起的发热性中性粒细胞缺乏，可以预防性使用重组人粒细胞刺激因子 (rhG-CSF) 和聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子(PEG-rhG-CSF)[25]。

2021年《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（2021）》为规范化管理肿瘤治疗相关中性粒细胞减少症提供了重要依据。而化疗引起的心脏毒性主要来源于蒽环类药物，推荐首次使用蒽环类药物时预防性给予右雷佐生[26]，必要时可请专科医师对症治疗。

总 结

随着经济与医疗水平的飞速发展，我国乳腺癌的诊疗水平亦有了明显的进步，然而乳腺癌患者生存率同欧美国家仍有一定差距。造成上述现象的问题存在于诸多方面，如医疗资源的分配不匀、地区经济差异、普通民众体检意识不强等。此外，由于新冠疫情存在散发、反复等特点，乳腺癌患者，尤其是接受新辅助治疗的患者也受到了不同程度影响。因此，在这种情况下，乳腺癌的规范诊治显得尤为重要。乳腺癌的新辅助治疗是一个长期、连续的过程，是包含多学科的治疗方式。故而，在诊治过程中，一定要严格按照相关指南的要求，为患者制定合理、规范的个体化治疗方案。同时，尽管存在诸多导致延迟治疗的因素，亦不可忽略对不良事件的管理。

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