出血性脑卒中的证治当注意中西医并重

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一

概述

据WHO统计全世界每6个人中就有一人患脑卒中，每6秒钟就有1人死于脑卒中，每6秒就有1人因为卒中而永久致残。而脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。出血性脑卒中在我国占急性脑血管病的30%左右，急性期的死亡率为30%~40%，幸存者半数以上留有瘫痪、失语等后遗症。

当前对高血压性出血性脑卒中十分强调采用中西医综合救治的方法。作为一个现代的中医脑病科医生，应该充分认识到此病的治疗当注意中西医并重，采用中西医结合的方法进行诊治。

二 现代医学救治中以下措施当予以重视

取用现代医学工具监测生命体征，持续心肺监护，吸氧及呼吸支持疗法，注意血压管理、血糖管理。把握手术适应证，及时请脑外科医生会诊，符合手术适应证者，及早清除血肿，消除占位效应，降低病死率。防治继发感染及注意颅内高压并发症配用西药救治。因此，强调取用西医西药诊治方法，同时也不能忽视中医中药，应当参与诊治的全过程。

三

中医辨识病因病机，确定治则治法，应用醒脑开窍汤加减治之

出血性脑卒中，此病多发于中老年人，脏腑功能失调，气血亏虚是发病的基础。劳倦内伤，忧思恼怒，饮食不节，气候骤变，为发病的诱因。为此瘀血、痰浊内生，或阳化风动，气血逆乱，导致血液溢于脑脉之外，而发出血性脑卒中，重者窍闭昏迷不醒，偏瘫等诸症呈现。本人认为：治当取用活血化瘀、祛痰熄风、醒脑开窍为法。取自拟醒脑开窍汤临床加减运用。

醒脑开窍汤，方药组成：三七粉6g(分四次冲服)，当归15g，丹参15g，红花10g，川芎10g，郁金13g，浙贝母13g，远志13g，代赭石15g，牛膝15g，陈皮10g，麦芽15g。功效：活血化瘀、祛痰、熄风、醒脑开窍。主治：出血性中风、颅脑外伤血肿术后昏迷证。用法：上方为一日量，头煎、两煎共煎成400ml分四次鼻饲灌服。

本方三七粉、当归、丹参、红花、川芎活血祛瘀，除脑内瘀肿而止血散瘀，促醒神开窍，浙贝母、郁金、远志清热化痰开窍，代赭石镇肝熄风，川牛膝祛痰通络引血下行，陈皮、麦芽和胃而调畅气机以助祛瘀而除痰浊。诸药合用共奏活血化瘀祛痰、熄风、醒脑开窍之效。

临证加减当注意以下四点：

1.风火痰盛（阳闭证）

（1）加羚羊角1g（分四次冲服） 天麻15g 胆南星10g 天竺黄13g 。

（2）当腑气不通，大便秘结加用一次大黄粉3g（冲服）通便后即可停用。

（3）配服安宫牛黄丸 首服1丸，6小时后按证情观察调整服用剂量。

（4）清开灵40ml溶于0.9%氯化钠注射液100ml静点每日两次。

2.风痰湿盛（阴闭证）

（1）加石菖蒲13g、制南星10g 、法半夏10g、僵蚕13g，去浙贝母、远志、郁金。

（2）腑气不通，大便秘结加酒大黄10g、桃仁13g、莱菔子15g、枳实10g。

（3）配服苏合香丸 首服一丸后服用剂量按证情演变调整之。

3.颅脑外伤血肿清除术后昏迷患者：加水蛭粉2g 分四次灌服，原方加仙鹤草15g、蒲黄15g。

4.以上各类病证当伴见正虚较甚，防闭证向脱证转化可另煎西洋参30g，分多次灌服。

四 中医药治疗出血性脑卒中当注意以下几点

1. 中医药治疗应尽早干预为佳，昏迷患者无论阳闭或阴闭证而其中活血祛瘀法为重中之重的大法。因为瘀不除，血不止，变证丛生。

2.当前公认脑出血单纯应用止血药无效，正如中医学理论所指“出血休止血”，因此当注意取用祛瘀结为要。

3.醒脑开窍汤中活血祛瘀法为主，取用化瘀药较多，而其中三七粉，既能祛瘀而又具有止血功效，其中活血药都为养血活血药，可放心使用。

4. 注意改进开窍的中成药服用方法和注意闭中兼脱证。

5.不应忽视针刺疗法：针刺疗法当于重视石学敏大师创制醒脑开窍法的针刺治疗方法，值得效用。据目前文献报告，它对患者有全面调整心脑血管的功能，改善血液动力学，调节神经递质等作用。另有报道全国25个单位针灸治疗2492例患者统计分析对调整、稳定血压，有效率为71～98%。

五 重视早期康复和病因治疗

1. 脑卒中血肿清除术后的昏迷患者当及早进行中西医结合的早期康复治疗和重视病因的治疗。

2. 早期康复治疗有助于建立脑的侧枝循环和改善脑的血液循环及供氧状态，促进自我调节功能的正常恢复，避免各种并发症的发生。

3. 大量临床和基础研究说明，脑功能恢复在卒中发生后的前3个月最快，因此康复治疗也应尽早开始应用。

4. 早期康复的训练时间：多数学者认为在患者生命体征稳定，神经学缺陷不再发展后48小时后开始康复治疗。

5. 除了经典的运动作业、语言训练等康复手段，中医药整体辨证综合治疗当予以更多的重视。

6. 不可忽视对病因的治疗：高血压病患者服用西药降压药稳定血压，糖尿病病人注意应用降糖药，控制并稳定血糖。这不仅有助于醒脑开窍，也是预防卒中复发的必不可少的治疗措施。

六 验案简介

【例一】 阿XXX 男 62岁 2009年12月10日初诊

患高血压病已10余年，间断服用降压药，2天前午后回家在门口突然昏倒于地，伴剧烈呕吐，急送某院住院诊治，血压200/110mmHg，脑CT示：左侧基底节区出血病灶，出血量约40ml，诊断为高血压性脑出血，取用西药降压药，降颅内高压药治疗，病情加重,深夜即行血肿清除术，术后第二天邀中医会诊。诊示：神识昏迷，面色潮红，鼻鼾痰鸣，项强身热，半身不遂，肢体强痉拘急，下肢时有抽动，大便已三日未行，苔黄腻而燥，舌质暗红，脉弦滑数，中医诊断：出血性脑中风，证属痰热风火内闭脑窍，取辛凉开窍，祛瘀清热，化痰熄风通络法，醒脑开窍汤加减治之。

3剂，水煎服，日一剂，分两次温服

另：大黄粉3g 每日一次冲服（便通后停用）

安宫牛黄丸 半丸 每日三次

清开灵注射液40ml 溶于0.9%氯化钠注射液静脉点滴，每日2次

【二诊】神识昏迷，下肢已不抽动，鼻鼾痰鸣消失，无呕吐，大便已通畅，脉弦滑，苔微腻而黄，舌质暗红，原方去大黄粉，竹茹，代赭石，三剂。安宫牛黄丸、清开灵注射液仍按原法继用。并可加用用针刺和推拿治疗。

【三诊】昏迷周余，昨已苏醒，然失语、半身不遂、大便二日一行，苔薄腻而微黄，脉弦滑。

复诊方去羚羊角粉，制南星，天竺黄，七付。

停服安宫牛黄丸

清开灵注射液改为40 ml 每日一次，用五天病情稳定后停用。

住院一月后坐轮椅前来门诊治疗，血压150/90 mm Hg时感头晕、头痛，语言骞涩，右半身不遂，脉弦，苔腻，取天麻钩藤饮方加减治之。

7剂，水煎服，日一剂，分两次温服

配合针刺、推拿、中药长期调治，血压每日监测，降压药不得随意停用，并请康复科配合治疗。

【按】：本案例入院即行颅内血肿清除术，术后昏迷仍半身不遂，痰火瘀结，腑气不通，在醒脑开窍汤中加用大黄粉、胆南星、天竺黄，配用安宫牛黄丸，通腑祛瘀，泄痰火促苏醒，经治三诊时大便通畅，痰火瘀热风动诸症大减，神志清醒，停服安宫牛黄丸，并汤药改用天麻钩藤饮加减，配用针刺推拿治疗以助康复。

【例二】芦XX 男性 59岁 2008年11月20日

【初诊】患高血压病已十余年，两周前于他院诊断为高血压性脑出血，行右侧基底节区血肿清除术2周后来我院治疗，诊示：神识时清时醒，昏睡状，语言骞涩，常见呛咳、口渴、汗多、大便干结，全身皮肤湿潮，左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，ADL量表0分，脉弦细，苔薄腻，舌暗稍红，舌体胖大，中医辨证为中风血肿清除术后，术中必伤络脉，故瘀血仍有残留，术后伤气伤血招致气阴亏损，脑神失养，故仍当予活血祛瘀通窍和益气养血标本兼治，方取醒脑开窍汤合玉屏风散加减治之。

7剂，水煎服，日一剂，分两次温服

康复科治疗并配合针灸、推拿治疗，加强肢体运动，语言功能康复训练，西药降压药坚持服用，平稳血压，上法加减治疗两月余已能站立，语言欠利，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级。5个月后左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力V—级，ADL量表85分。三年后前来门诊治疗感冒，见患者自行走动，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力V级，生活已基本自理。

【按】：脑出血血肿清除术后两周前来诊治，症见神识时清时醒，语言欠骞，汗多口渴，半身不遂，舌体胖大，舌暗苔薄腻，脉细弦。此为术后仍有瘀血残留，术后必伤气伤血致气阴两虚，脑络瘀阻，脑神失养，取用醒脑开窍汤合玉屏风散加味治之，又结合针刺推拿、康复治疗，经治五个月后，患者生活已能基本自理。

专家简介

沈宝藩，现任新疆医科大学附属中医医院（自治区中医院）首席专家、内科教授、主任医师，博士后合作导师，中国中医科学院学部委员，世界中西医结合会常务理事，中华中医药学会脑病学会、国家卫健委脑卒中防治工程中西医结合专业委员会顾问，北京中医药大学脑病证治室学术委员会学术委员，全国突发公共事件中医药应急专业委员会、全国“新突发传染病中西医结合临床救治平台”、全国研究冠心病联盟专家组成员，世界中医药学会中西医结合急症分会、世界中医药学会经典名方研究分会，世中联康养结合研究会顾问，全国名词委中医药名词审定委员会专家顾问。

（来源：《国际循环》编辑部）

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