「我們不一樣」——從局麻剖宮產說起

來源：無痛分娩中國行

產科界對「局麻剖宮產」一詞可能相當熟悉，在不少醫院依然繼續實施著，早已成為一種慣性「標準」。在產科麻醉、現代產房出現之前，「局麻剖宮產」情有可原，為什麼現在還有人問：

• 「我們有其他什麼辦法嗎？」
• 「我們沒有麻醉科醫生在產房裡，只能這樣吧？」
• 「我們產房裡沒有手術室，怎麼辦？」
• ......

我們的產房需要具有在胎兒突然意外中斷血供後，5分鐘內取出小孩的能力[1]！這不隨我們的意志所轉移，也沒有質疑的餘地。只要我們用了「產房」的標識，這種能力便是必須擁有的。

我們都知道，在成人心臟停搏的那一刻，應該即刻行體外心肺復甦，對新生兒也理應如此。為什麼現行教科書里給了30分鐘的時限？何況證據顯示，孕產婦心跳驟停後，讓胎兒儘快出生的瀕死剖宮產（perimortem cesarean delivery）為提高母親復甦率起到了決定性的作用[2, 3]。大家應該還沒有忘記2017年7月31日那個震驚世界的榆林母嬰雙亡事件吧？是否有人問過：「這一對母嬰當時有救嗎[4]？」

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這讓我想起了十年前，曾經和一位剛剛從美國觀摩回國的、重點在高危產科領域的教授就此問題討論過。得到的回答是：「我們不一樣！」 言下之意就是需要另闢蹊徑。

接下來的幾年，聽到了越來越多的「局麻剖宮產」，難道這就是那個符合國情的蹊徑？產房沒有麻醉科醫生，便走捷徑回到沒有麻醉開腹的年代？這已經不是華佗用麻沸散開腹的公元2世紀（2千多年前），也不是克勞福德·朗（Crawford W. Long）醫生用麻醉氣體開創了現代醫學新紀元的1842年[5]，或派克（Parker）醫生將這一技術第一次引入中國的1847年（150多年前）[6]，而是在麻醉藥物和技術都非常普及，麻醉科醫生、麻醉器械、藥物耗材就在同一家醫院，甚至同一棟樓、同一層樓的21世紀。

「我們不一樣」，在討論中外醫學臨床話題時常常聽到此話，言辭語氣間無一不傳遞著這樣的信息：我們才不這麼做呢！人種不一樣，文化不一樣，醫學教育體系不一樣，醫院管理不一樣，儀器設備也不一樣。

的確這是一個非常重要的話題，或許這反應了中外醫學不一樣的思維。我們閱讀國外文獻、考察醫療系統都需要帶有借鑒的視角。國外的專業組織在發布臨床指南的時候，往往有一個明確的聲明。比如在2013年11月發布的美國婦產科醫師學會（The American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）指南開頭寫道[7]：「本文反映了截至發布日期的最新臨床和科學進展，並且可能會有所變化。該指南不應被作為必須遵循的唯一治療方案或措施。」這裡其實有三層意思：1）尊重每個醫療體系、每個醫院的具體情況；2）現在各種臨床舉措還不完善，還有很大的發展空間；3）不讓醫護人員陷入不必要的法律訴訟。

舉例為證。無痛分娩中國行的產科俞國賢醫生曾聯繫 ACOG，希望取得其指南中文版版權，幫助將他們的指南介紹到中國。俞醫生得到的回答卻是：不希望有其他語言版，以免讓人誤解ACOG「兜售」美國醫療。ACOG理解醫療舉措在不一樣醫療環境會有不一樣的結局，不恰當地解讀指南可能造成傷害。

所有的臨床指南都由醫學科學和臨床實踐兩部分組成[8]。美國麻醉科醫師學會的臨床指南往往分3部分，包括醫學文獻綜述，會員調查共識，相關專家調查共識。醫學文獻反映著當今臨床研究的證據水平，會員共識反映各種不同的臨床實踐及其環境，專家共識是針對著很多所及內容上沒有足夠或足夠好的研究證據部分的補充。三者綜合，從而給出具有最高證據、最貼切、最可行的臨床醫學規範建議[9]。

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即刻剖宮產的時限是一個醫學科學問題，而如何在這個時限內實施麻醉與剖宮產是一個醫療管理問題。對醫學科學問題，無法用「不一樣」做借口而等閑視之，或繞道而行。並非空穴來風的「局麻剖宮產」，歷史已經只賦予它唯一的指征：錯過了計劃硬膜外分娩鎮痛，全麻誘導後不能通氣也插不了管[10]，在現代醫學中的其他狀況使用時只能標記上「落後」。

處於醫療管理層面的主任、院長們聞此「即刻剖宮產」，或許感覺有點不可思議，但確實需要清晰意識到這種落後的狀況。江西九江市婦幼保健院前任院長陳衛建醫生的女兒在美國愛荷華的分娩經歷，足以讓這位肝膽外科出身的院長為當時自己掌管醫院的現狀陷入深思。廣西柳州市婦幼保健院前任院長林墨菊，此前一直冥思苦想如何解決產房安全問題，「即刻剖宮產」團隊合作的理念與實踐得以成功為其解惑。上海有家醫院，雖然不知道西方是如何解決這些即刻狀態，他們根據自己產房現狀，讓醫護人員攜帶流動手術設備到產婦身邊，開創了國產至今絕無僅有的「即刻剖宮產」模式。我們那些出國觀摩的醫護人員，到國外看到了什麼？是否也感受到了需要改善的迫切性了呢？

有「即刻剖宮產」這麼一說嗎？書上明明寫著「急診剖宮產（emergent cesarean delivery）」！不錯，在英文正式文件中，除了「急診剖宮產」這個詞，還有瀕死期剖宮產「perimortem cesarean delivery」。儘管在ACOG指南中沒有出現「stat cesarean delivery」或「crash cesarean delivery」（即刻剖宮產），可這幫（多達800多人次）沒有接受過「無痛分娩中國行」專門集訓過的美國醫護人員，一聽到「stat」或「crash」，全力以赴演繹著即刻剖宮產內涵，體現出訓練有素的功底，也體現出這項臨床舉措在美國醫護人員思維中的根深蒂固。為什麼不將「即刻剖宮產」寫入指南？因為每個醫療機構都有自己的具體情況，西方專業協會充分認識到，最好的、最理想的東西，不一定是都能做到的事，不一刀切的做法是保護專業人士免於陷入不必要的法律糾紛而擔責。我們去觀摩取經，卻觀而未見，未領會到深髓。也難怪入不了局，反而先入為主，沿用著老一套「急診剖宮產」的書本知識看待問題[11]。

殊不知很多美國醫院成文或不成文地已經採用了四級剖宮產系統：

1. Stat/Crash/Perimortem(即刻)：需要馬上剖宮產，快到需要5分鐘內分娩小孩，如母親心臟驟停、臍帶脫垂、部分第III類胎心；
2. Emergent(急診)：30分鐘內需要剖宮產，如子癇前期重症血壓不能很好控制而不能在短期陰道分娩的；
3. Urgent(亞急診)：幾個小時內的剖宮產，如原來擇期剖宮產孕婦自然臨產，有時間禁食禁飲後再剖宮產；
4. Elective(擇期)。

以往的只有擇期和急症兩類法已經升級。2018年上海嘉會國際醫院產房已採用了這種四級剖宮產系統。也就是說，這在國內已經不再是新鮮事了。

「他山之石，可以攻玉」，前人留下了很多智慧、經驗。如何將西方臨床醫學引進到中國產房一開始就成為「無痛分娩中國行」一個非常重大的課題。後來的一系列從專科婦產醫院、高危孕產婦聚集的教學醫院，到以農村人口為主的基層縣醫院的大數據臨床自然試驗，正是出於上述考慮而設計的，用此來檢驗認證針對中國具體情況量身定做、以改善圍產期母嬰臨床結局為目的的系列臨床舉措[12, 13, 14, 15]。在驗證中，得到了很多預期結果：在推廣椎管內分娩鎮痛的同時，看到了剖宮產率的下降；在改變產程定義後，看到了產鉗率和中轉剖宮產率的下降。而側切率的下降，輸血率的降低，新生兒高危率下降等都出乎意料。這些意外驚喜，是西方研究中看不到，但一直想知道的。創新有時並不需要那麼刻意。

我們的中國同行們也同樣堅持不懈地努力著。南京市婦幼保健院的三項研究為我們帶了好頭：

1. 產程早期使用硬膜外分娩鎮痛不增加中國產婦的剖宮產率和產鉗率[16]；
2. 第二產程硬膜外分娩鎮痛不延長產程，不增加產鉗率、剖宮產率[17]；
3. Grobman瘢痕子宮陰道試產預測模型適合中國產婦[18]。

源於本土、適於國情的臨床試驗，與西方的類似研究得出同樣的結論。醫學的科學性在於它的可重複性！

另一個「不一樣」的現象是，在我們的傳統產房中，產程其實分成了四部分，讓產婦轉運至少3次：病房的臨產（第一產程潛伏期早期），產房的待產（第一產程宮口3厘米後至宮口開全），分娩室的胎兒分娩（第二產程）及胎盤娩出（第三產程）。有關鎮痛時機，2006年世界就已經有定論：椎管內分娩鎮痛不需要考慮宮口大小）[19]。但在2015年西安的一次學術會議上，這依然作為一個重點議題討論。且不說作為證據的一些回顧性研究令人疑惑[20]，談論的焦點其實並不是產程早期用椎管內分娩鎮痛會不會導致剖宮產率增高的問題，而是由於傳統產房的結構所限，不得不在「宮口開3厘米以後鎮痛」。這個平均8小時的第一產程潛伏期在病房度過的現實問題，確實是和當今美國「不一樣」的問題，卻也曾是美國1980年代之前經歷過的事。

在很多醫院建新產房的時候，我總是強調上述狀況。經過3年的努力，終於說服了一家公立醫院－深圳市寶安區婦幼保健院付諸於行動。到2020年為止，這或許是中國唯一一家所有產房都是單間，第一第二產程都在同一個房間，不再折騰產婦的公立醫院。上述的「我們不一樣」的三厘米問題，迎刃而解。

當然，這還只是一家區級醫院，讓我感覺到了一個人力量的渺小，也感覺到現代產房建設還有很長的路要走。這也是一個醫學管理的問題。現代產房也不只是產房硬體，不只是有了軟體就能自然而然地形成，很多中國醫院同行們正在定期行即刻剖宮產的團隊演練以提高實戰能力[21]。

是否要對基於研究論證的醫學科學問題倡導實施，和如何或能不能實施進行醫療管理，這兩者概念不同，常常被混淆。無痛分娩中國行提倡的全程無痛所面臨的也是這麼一個問題。這種問題每時每刻在發生，也可以發生在世界每個角落。這次新冠病毒瘟疫期間，針對要不要戴口罩的紛爭，和因為口罩奇缺能不能戴上口罩的糾結，也是這種問題。我們用了生命的代價，換取了我們的醫療政策更迭。不幸的是，糊塗人遍布全世界。

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引入西方醫學的常態化不言而喻，引入「不一樣」的新理念和新技術需要智慧和全局觀，學的是局而不是事。美國產房不脫鞋，中國產房換拖鞋，印度卻要更換兩次鞋。我們往哪邊靠？為什麼要靠？我們所需要的是，將引入的技術或概念的驗證研究常規化，開創系統，全面引進西方循證醫學的論證手段，避免慣用「我們不一樣」的思維，不再用想當然決定取捨和進行醫療決策，因為它們將決定死亡率和併發症率，而不是東方醫學和西方醫學的區別。

同樣重要的是，不把自己處於夜郎自大或井底之蛙位置，應以開放的心態接受新思維和解決方式，敢於面對「不一樣」的「未知數」，因為醫學本身不簡單，醫療更不簡單，我們沒有人能成為一個「萬事皆通」的專家。我們這個世界第二經濟體，在如此發達的麻醉學現狀下仍然「局麻剖宮產」囧況頻發，值得我們的反思。我們所忽視的這項實實在在關係到母嬰生命的團隊醫療臨床舉措，是一項極具發展空間、具有里程碑性質的人命關天的大事。

2015年夏天，在中國麻醉界和產科界領導與無痛分娩中國行的武漢非正式會議上，當時還是上海第一婦嬰保健院院長的段濤教授說道：「西醫來自西方，我們不學西方學誰？我們應該先全盤學習，而不是挑三揀四地，因為我們還不明白裡面各種零部件的作用和意義。在全面掌握之後再』國產化』，這才是一個多快好省的方法。」 段教授的話讓我聯想起中國彩色電視機等家電和現在的家用轎車的起步和發展，當時走的不正是這麼一條道路嗎？這也讓我想起了我們常說的「站在巨人肩膀上」。

「不一樣」的東西，有沒有醫學科學探討倡議的必要性？有沒有醫療管理的可能性？我們需要以海納百川的智慧和勇氣，經周密的思考後作出論證和決定，敢於面對和順應現代醫學發展的潮流，履行醫護人員的天職，最終降低患者的死亡率和併發症率。因「我們不一樣」的思維方式而拒絕改變，導致像「現代麻醉學現狀下局麻剖宮產」的囧況或斷層，不只是麻醉科醫生、產科醫生的失職，還讓我們整個醫學界蒙羞。是不是到了我們該正視的時候了呢？

參考資料

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2.Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, Harper A, Hulbert D, Lucas S, McClure J, Millward-Sadler H, Neilson J, Nelson-Piercy C, Norman J, O'Herlihy C, Oates M, Shakespeare J, de Swiet M, Williamson C, Beale V, Knight M, Lennox C, Miller A, Parmar D, Rogers J, Springett A. Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. 2011;118(suppl 1):1-203.

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5.https://en.wikipedia.org/wiki/History_of_general_anesthesia, visited on April 16, 2020.

6.https://www.anesth.org.tw/about/history/history.asp, visited on April 16, 2020.

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8.胡靈群 劉仁玉 杭燕南 周大春. 循證臨床麻醉學 （第二版）.人民衛生出版社; 2010 Feb.

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10.胡靈群. 致麻醉：狼終於來了，"不能插管 - 不能通氣"給氧的那一刻https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NjczOTk4Ng==&mid=204461640&idx=1&sn=80c299caceead0d1ff8c66d17a4df0b3&scene=21, visited on April 16, 2020.

11.李航, 馬潤玫, 胡靈群. 急症剖宮產時限與妊娠結局. 中華圍產醫學雜誌. 2015(005):391-4.

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