復星聯合健康保險陷「隔離險」爭議：申請材料要求不一 理賠標準不透明

保險公司要求理賠用的隔離證明一變再變，投保人亦不知如何找到相關單位開具證明以申請賠付

《中國科技投資》張婷 楊永潔

近日，有多位投保人向記者表示，其在復星聯合健康保險股份有限公司（以下簡稱「復星聯合健康保險」）購買針對新冠肺炎意外險，在申請理賠時卻一再被拒。據投保人表示，復星聯合健康保險不認可官方隔離證明，亦前後多次讓投保人提供不同證明材料，讓人質疑理賠條件是否透明。

記者了解到，該保險產品為復星聯合健康保險開發的涵蓋新冠肺炎責任的意外險，宣傳頁面亦顯示「居家也能賠」，但截至目前，已有超過160位投保人理賠遇到問題。資料顯示，2017-2020年，復星聯合健康保險連續四年虧損，虧損金額共計2.45億元。2021年，該公司凈利潤為0.2億元，扭虧為盈。

理賠標準不一

去年11月，陳靜（化名）在復星聯合健康保險購買「復星聯合愛無憂意外傷害保險」，保單顯示，被保險人在符合條件下可申請賠付新冠肺炎確診津貼及強制隔離津貼。然而，陳靜之後的理賠過程卻不盡順利。

「復星聯合愛無憂意外傷害保險」保單，陳靜提供

由於小區內有新冠肺炎病毒感染者，陳靜所在小區從3月25日起開始保持「足不出戶」狀態，直至5月25日結束。4月初，陳靜所在樓棟出現2例新冠肺炎陽性病例，陳靜也因此成為密接身份而被要求居家隔離。

4月4日，陳靜在「隨申辦」小程序開具居家隔離證明，用以申請被強制隔離期間的每日津貼保險金。隨後，復星聯合健康保險工作人員回電稱不認可該材料，建議投保人先收集更多隔離證據，或者等待疫情結束，保險公司政策或將改變。

值得注意的是，上海市高級人民法院曾發文表示，被保險人提交的通過「隨申辦」等相關政府機關指定網路平台自助開具的居家健康監測證明等，可以作為證明其被隔離的證據；而保險人如認為保險事故的發生或起止時間存在虛假的，應提供相應證據。5月6日，陳靜在復星聯合健康保險微信官方渠道進行第二次理賠申請，並提供隔離證明、上海高級人民法院、上海發布等相關解釋證據。5月11日，陳靜收到保險公司不予賠付的通知，原因為現有資料無法證實被保險人符合理賠條件。

*陳靜提供的「不予賠付通知書」

陳靜在網路平台發現有既往理賠成功案例，有投保人向其提供了強制隔離證明材料模板，並表示其通過該證明材料成功申請到賠付。資料顯示，強制隔離證明材料為「復星聯合愛無憂意外傷害保險」隔離津貼的申請理賠必須的材料，認可各級政府、各級衛健委、街道、管理委員會、居委會提供的正式隔離證明材料，材料中需要有明確的被隔離人身份信息、隔離原因、隔離起止時間、隔離地點及官方印章。

5月18日，陳靜按照上述模板，將居委為其出具的隔離證明提交至保險理賠渠道，並於5月19日再次收到回復，而這次，她需再次提供由防疫辦下發的被追蹤為與新冠患者密接的證明材料。此外，5月27日，另有投保人向記者提供其收到的理賠回復，保險公司要求其除提供上述材料外，還需包含相應的集中隔離證明及未集中隔離原因情況說明。

*上圖為陳靜所需補充材料，下圖為另一投保人所需補充材料

令陳靜不解的是，同一份保險產品，被保險人情況相似，且提供的強制隔離證明材料包含元素相同，為何保險公司的理賠標準會一再發生變化？

全聯併購公會信用管理委員會專家安光勇向《中國科技投資》記者表示，初期的隔離險，理賠困難問題較多，需進行相應調整，「從立場上來講，消費者和保險公司本身存在利益衝突。因此，整個理賠一定要完全根據客觀的契約精神來進行，而非通過感性、人性化等主觀來進行」。

北京盈科（上海）律師事務所律師黃丹告訴記者，目前疫情形勢下，保險公司費率被擊穿，面臨高額虧損，因此險企惜賠，收緊理賠口徑，「我們見到同樣的理賠材料在不同的日期提交給保險公司，卻得到了截然不同的理賠結果」。

針對保險公司要求投保人多次提交材料的情況，黃丹表示，該行為不符合《保險法》第22條規定，保險人按照合同約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

無理拒賠惹爭議

資料顯示，「復星聯合愛無憂意外傷害保險」為復星聯合健康保險開發的涵蓋新冠肺炎責任的意外險，產品於2020年上線。最初上線時，該保險產品包含確診新冠肺炎身故保障最高50萬元，以及新冠肺炎醫學隔離津貼100元/天，最高30天。彼時最低保費為78元/年。

*左圖為2020年保險產品宣傳頁面，右圖為2021年保險產品宣傳頁面

去年，陳靜購買該保險時花費43元，宣傳頁面顯示，其可拓展賠付強制隔離津貼200元/天，最高30天，此外，新冠肺炎輕型或普通型賠付確診津貼1000元，重型或危重型賠付3000元，之後該保險價格上漲至59元，目前，「復星聯合愛無憂意外傷害保險」已下架。

陳靜告訴記者，自己是在社交平台看到「復星維權群」，於是申請加入，截至目前，群內人員已超160人。在該維權群中，大部分投保人為因疫情原因被強制居家隔離或集中隔離，亦有少部分人因感染新冠肺炎病毒而在醫院進行隔離。

有投保人此前感染新冠肺炎病毒，目前已出院。出院時，其在方艙醫院開具「解除隔離單」，上面顯示「核酸檢測陽性和新型冠狀病毒感染」，而復星聯合健康保險經紀人告訴投保人，需開具帶有病症分型（如輕症、重症等）的證明文件，方可賠付確診津貼及隔離津貼。

對此，黃丹表示，依據衛健委發布的第九版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，新型冠狀病毒核酸檢測陽性屬於確診病例，客戶應當獲賠確診津貼。黃丹認為，「關於保險公司合同約定的『輕型或普通型』與『重型或危重型』的分類，是理賠金額多與少的區分，但絕不是賠與不賠的區分。在客戶無法提供病症分型的情況下，保險公司應先按照輕型進行賠付，而絕不是因為提供不出相關分型證明而拒賠」。

黃丹建議，投保人可嘗試去監管部門投訴，如銀保監會等，更進一步，亦可嘗試訴訟途徑，針對人身保險的訴訟，可選擇在常住地法院起訴，方便其維權。

業內人士武忠言向《中國科技投資》記者表示，投保人在選購「隔離險」產品時，需擦亮眼睛看清條款規定，不應只輕信天花亂墜「博眼球」的廣告宣傳，也應存有「花錢不多、買個心安」之心理。作為保險產品宣傳推廣平台，亦應以人民為中心，秉持最大誠信原則，客觀真實向投保人推薦產品，勿因眼前利益而損害保險行業形象。

資料顯示，復星聯合健康保險成立於2017年，由上海復星產業投資有限公司、廣東宜華房地產開發有限公司、寧波西子資產管理有限公司、重慶東銀控股集團有限公司等六家股東共同發起設立，主要經營範圍包括健康保險業務、意外傷害保險業務等。

2017-2020年，復星聯合健康保險連續四年虧損，共計虧損了2.45億元。2021年，復星聯合健康保險營業收入為32.42億元，同比增長47.95%；凈利潤為0.2億元，實現扭虧為盈。

復星聯合健康保險在其年報中表示，公司經營的產品均為健康險和意外險產品，業務收入按險種主要分為個險和團險兩種。2021年，該公司個險保費收入為32.32億元，同比增長66.85%，個險中的健康保險和意外傷害保險收入分別為30億元和2.23億元，分別同比增長58.11%和547.22%。

針對復星健康保險產品理賠及意外險保費收入大漲等問題，記者致函該公司，截至發稿，未獲回復。