我們都知道，分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，屬於分化程度高，即便是發生轉移，經過規範化綜合治理後，絕大多數預後都很好。
其中，最常見的轉移方式是——淋巴結轉移。
那麼，發生淋巴結轉移後該怎麼辦？手術方式是甲狀腺全切還是半切，是清掃單側頸部淋巴結還是雙側？需不需要碘-131治療？等疑問，相信很多人都想知道。
今天，小編我結合2021年中國甲癌碘-131治療新版指南分享給大家。
溫馨提醒：內容有點多，但都是乾貨，可挑選自己感興趣的內容閱讀：
一、甲癌轉移性淋巴結都有哪些特徵？
二、如果發現淋巴結轉移的，該如何治療？
1、術前淋巴結轉移，該怎麼治療？
2、局部複發性淋巴結，該怎麼治療？
三、存在淋巴結轉移，該如何定義甲癌TNM分期？
四、存在淋巴結轉移，複發危險度分層該如何定義低、中、高危組？
五、有頸部淋巴結轉移，要不要碘-131清灶治療？
六、兒童及青少年分化型甲癌淋巴結轉移的治療。
一、甲癌轉移性淋巴結都有哪些特徵？
超聲是甲狀腺結節影像學檢查的首選方法，根據以下特徵可判斷淋巴結的良惡性：
1、大小。單純淋巴結增大不是惡性特徵，但如果複查持續增大，強烈提示為轉移性淋巴結。
2、形態。正常淋巴結一般呈長橢圓型，惡性者變為近圓形，長短徑比值小於2（L/T<2）。
3、微鈣化（≤1mm鈣化灶）。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移鈣化率高。
4、皮質內高回聲：甲狀腺球蛋白的沉積常表現為高回聲，是甲狀腺乳頭狀癌的特徵性表現。
5、皮質內無回聲：超聲中顯示為無回聲或回聲透亮區（囊性壞死），提示腫瘤細胞的浸潤導致液化性壞死。
6、周邊型血流信號。為惡性淋巴結外周皮質異常增生，提示意義較強。正常淋巴結為門樣血流或乏血流。
7、邊緣銳利。惡性淋巴結邊界不清提示被膜外浸潤。
8、周邊軟組織水腫及淋巴結融合成團通常是結核性的。
總結：圓、鈣、回聲高或無、周邊血流提示惡性傾向，複查短期增大也可疑！
二、如果發現淋巴結轉移的，該如何治療？
是否存在淋巴結轉移，決定著甲癌的手術方式！
1、術前淋巴結轉移，該怎麼治療？
淋巴結轉移（N1）且任一轉移淋巴結最大徑≥３ｃｍ的患者，無論腫瘤大小，推薦甲狀腺全切術。
區域淋巴結轉移與否對分化型甲癌尤其是乳頭狀癌的總生存和疾病特異性生存影響較小，尤其是在隨訪時間小於10年的研究中，很難看出差異有統計學意義。但較多研究顯示出頸部淋巴結轉移與否以及是否規範的區域淋巴結清掃可影響局部複發風險。相較於乳頭狀癌，濾泡狀癌區域淋巴結轉移與否對患者生存的影響更大。
另外，由於清掃區域複發後的再次手術難度大，併發症發生率高，初次手術時外科醫師一定要非常仔細地清掃，儘可能避免該區域的複發，規範的區域淋巴結清掃術對於降低疾病局部複發具有重要意義。
對於爭論最多的問題「分化型甲癌區域淋巴結是否需要作預防性清掃」，歐美專家和亞洲專家有較多的分歧。亞洲尤其是日韓和中國專家比較激進，普遍認為，區域淋巴結轉移與否雖較少影響患者生存，但當隨訪時間足夠長時，差異還是有統計學意義的，且會顯著影響局部的複發風險，而局部複發的再手術處理尤其是中央區淋巴結的再清掃則會大大增加喉返神經和甲狀旁腺的損傷概率。
此外，區域淋巴結清掃後可以更加清晰地獲得腫瘤分期和對後續碘-131治療和TSH抑制治療的指導。
因此，對於臨床可疑的轉移淋巴結，尤其是細針穿刺活檢證實的轉移淋巴結，僅位於中央區時，一般推薦治療性中央區淋巴結清掃加或不加預防性患側側頸區淋巴結清掃；當可疑淋巴結僅位於一側側頸區時，一般推薦中央區淋巴結＋患側側頸區淋巴結清掃加或不加對側側頸區淋巴結清掃。
BRAF基因突變雖然對患者生存和預後有一定影響，但在決定是否進行預防性淋巴結清掃以及清掃範圍時，並不具有特殊意義。
2、局部複發性淋巴結，該怎麼治療？
高達30%的甲癌在首次治療後會出現局部複發或轉移。
對於術後可疑病灶，細針穿刺一旦明確轉移，建議進行部分或根治性頸部淋巴結清掃術，而非局部切除，因為系統性淋巴結清掃術後的二次複發概率顯著降低。
對頸部複發淋巴結是否手術治療需要考慮２個方面：
（1）由於此前手術的瘢痕、黏連等，再次手術的風險通常高於初次手術；
（2）手術是否可完整切除局部複發病灶。但與其他惡性腫瘤不同的是，即使伴有遠處器官轉移，甲癌局部複發或持續性病灶也不是手術的禁忌證。
手術治療頸部區域複發淋巴結的決定應考慮到遠處病變的存在和進展，但為了緩解癥狀和防止呼吸道阻塞及食管、血管等重要器官被侵犯，即使在已知遠處轉移的情況下也可以進行手術治療。而手術方案和時機的選擇，最好是由外科、核醫學科、影像科以及內分泌科等多學科醫師參與，同時也要充分了解患者及其家屬的意願，綜合進行決策。
但並非所有複發或持續性分化型甲癌一旦發現都需要立即手術，部分負荷較小的、無癥狀的、短期無周圍軟組織被侵襲風險的病灶也可以選擇積極觀察。再次手術的生化緩解率為21％~66％，而結構緩解率為51％~100％。
三、存在淋巴結轉移，該如何定義甲癌TNM分期？
分化型甲癌的TNM 分期結合了年齡、原發腫瘤大小、特異性腫瘤組織學、腫瘤的甲狀腺外擴散［甲狀腺外直接浸潤、局部淋巴結轉移和（或）遠處轉移］等因素。
Nx：區域淋巴結無法評估
N0：無淋巴結轉移證據
N0a：一個或更多細胞學或組織學確診的良性淋巴結
N0b：無區域淋巴結轉移的放射學或臨床證據
N1：區域淋巴結轉移
N1a：Ⅵ和Ⅶ區淋巴結轉移（氣管前、氣管旁、喉前/Deiph淋巴結、上縱隔淋巴結），可為單側或雙側病變
N1b：轉移至單側、雙側，或對側頸側淋巴結（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區）或咽後淋巴結。
四、存在淋巴結轉移，複發危險度分層該如何定義低、中、高危組？
低危組：cN0或≤5個微小轉移淋巴結（<2mm）pN1；
中危組：cN1或>5個微小淋巴結（最大徑均<3cm）pN1；
高危組：pN1中任何一個轉移淋巴結最大徑≥３cm。
五、有頸部淋巴結轉移，要不要碘-131清灶治療？
- 碘-131是治療甲癌術後頸部淋巴結轉移的有效方法之一，特別是對於那些在診斷性全身碘掃中即表現為攝碘較好的病灶，碘-131治療的有效率可高達80％以上，其治療療效與轉移淋巴結的大小及攝碘能力有關。
- 雖然分化型甲癌患者在初始手術治療時，局部可能的轉移性淋巴結已被清掃，但在全身碘掃常可發現殘留的淋巴結轉移灶，常見的部位分別是頸部Ⅵ區、Ⅲ區及Ⅱ區，其概率分別為33.9％、22.9％、18.8％。
- 同時，由於頸部Ⅶ區以及咽旁、咽後淋巴結在術前評估中往往容易漏診而未能手術清掃，全身碘掃也可發現上述區域的轉移淋巴結。
- 對於診斷明確且較大的轉移淋巴結（＞2cm），是選擇碘-131還是手術治療，應與外科會診，並結合患者意願，對有手術指征者優先考慮手術治療。
- 需要注意的是，有部分轉移淋巴結並不具有碘-131攝取功能，這類轉移淋巴結則應考慮手術治療，無手術指征時可選擇局部治療，較小的轉移淋巴結亦可積極監測。
- 頸部淋巴結轉移灶碘-131治療劑量為3.70～5.55GBq（100~150mCi），為提高療效，經臨床綜合評估後，可酌情增加口服劑量。
六、兒童及青少年分化型甲癌淋巴結轉移的治療。
儘管兒童及青少年分化型甲癌患者的病死率較成年人低，但在疾病診斷時淋巴結轉移率及遠處轉移率均較高，因此患兒甲狀腺癌的手術方式及適應證與成年人無異。
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