「中國呼吸慢病管理21世紀新征程」專題報道④ |孫永昌：20年來，我們堅持推動哮喘長期規範化治療

來源：【醫師報】

「20年來，我們不斷在做的一件事，就是哮喘規範化診療知識的普及以及臨床治療方案的推廣與落實。」回憶起20年前，病房裡總是能看到好幾位重度哮喘患者病情發作時痛苦不已的畫面，北京大學第三醫院呼吸與危重症醫學科主任孫永昌教授仍然記憶猶新，從那時起，他便開始盯上了哮喘等慢性呼吸系統疾病。「20多年前，哮喘治療並不規範，總能見到『跑急診打點滴』的重度哮喘患者。但現在的急診室，很少能見到重度哮喘發作的患者了，這都得益於哮喘穩定期長期規範化的治療。」他欣慰地說。

北京大學第三醫院呼吸與危重症醫學科主任

孫永昌教授

控制哮喘 成重要治療目標

我國的哮喘患者群體龐大，根據《柳葉刀》發布的中國成人肺部健康研究結果，中國20歲及以上人群哮喘患病率在4.2%，全國約有4750萬人，加上20歲以下的患病人群，總共約有6000萬左右哮喘患者1，總體疾病負擔嚴重。哮喘的高發病率嚴重影響著我國居民的健康和生活質量，哮喘急性發作會產生各種各樣的併發症，甚至可能危及患者生命，但哮喘並非不治之症，控制哮喘並非遙不可及。「我們要讓患者樹立這樣一個觀點，哮喘雖然無法根治，但卻是可以控制的。」孫永昌教授介紹，全球哮喘防治創議（GINA）曾提出過哮喘控制的概念，即分良好控制、部分控制、未控制幾個級別作為哮喘治療的效果評估，目標就是希望達到哮喘滿意的控制2。針對臨床上是否能達到GINA提出的目標，2004年的獲得哮喘最佳控制研究（Gaining Optimal Asthma Control, GOAL）採用規律性升級控制治療方案，測試「完全控制」是否可行，以及如果可行，多少患者可以達到這一目標，中國也有8家醫院共200多名患者參與了這項國際多中心研究。研究結果證明，使用吸入糖皮質激素持續治療1年，可使大多數未控制的支氣管哮喘患者實現GINA提出的哮喘治療目標，即達到並維持哮喘的臨床控制3。「該研究結果為確立哮喘長期管理的目標以及通過規範化治療，達到哮喘良好控制的目標提供了重要的循證醫學依據，同時也提振了大家的信心。」孫永昌教授表示，研究結果也奠定了以積極的藥物治療控制哮喘這一重要理念的基石，為之後的研究和實踐指明了方向。

治療哮喘 長期抗炎是關鍵

長期規範化治療是哮喘控制的首要原則，而大多數患者不了解或不重視規範治療，這也是我國哮喘患者急性發作率高、控制不佳的重要原因。哮喘的本質是一種與炎症密切相關的慢性氣道高反應性疾病，遇到過敏原等刺激時，炎症反應會加重並引起急性發作，可以說炎症是哮喘發病的核心，所以抗炎治療是控制哮喘的關鍵4。哮喘患者即使在緩解期和病程早期，氣道內都存在持續性慢性炎症，因此進行長期抗炎治療是必要的5，穩定期的患者更應堅持規範用藥，以避免急性加重的可能。

目前，吸入糖皮質激素已成為世界公認的哮喘長期控制性治療首選藥物。GINA 2021推薦將高劑量吸入糖皮質激素前移，用於哮喘4級及以上患者6，有助於患者更快速、更早期地控制哮喘，早期的積極治療可以控制癥狀、降低不可逆性氣流阻塞的發生，並遏制疾病的進展趨勢7。哮喘控制維持治療至少進行3個月以上方可考慮減劑量降級治療，如果不能控制，則需升級治療。孫永昌教授解釋道，GOAL研究為哮喘患者提供了個體化藥物治療的策略，即若使用較低的吸入激素劑量，無法控制患者病情，便可採用升級治療，從中等劑量到高劑量不斷遞增，以達到哮喘控制的目標。以沙美特羅替卡松吸入粉霧劑為例，可以通過三種階梯劑量遞增實現升級治療，使用過程中可以根據臨床需求彈性調整。隨著研究不斷深入以及治療方案的升級，醫生和患者都擁有更多選擇及策略，採用升級治療還是降級治療的藥物治療方法可取決於患者具體病情。「在患者病情得到控制之後，可根據病情再做適當的降級治療。」孫永昌教授補充。

「一般而言，只要規範地使用吸入糖皮質激素與支氣管舒張劑聯合製劑進行規律治療，是能夠免因哮喘引起的死亡的。」孫永昌教授強調，當然，有人會擔心使用激素產生嚴重的副作用，但就吸入糖皮質激素而言，其作用於呼吸道局部，對全身的影響微乎其微，而帶來的益處更可觀。「多數情況下，使用一般的吸入劑量治療，對全身的影響可以忽略不計。」孫永昌教授表示，通過臨床上20多年來的經驗與觀察發現，吸入糖皮質激素所需劑量較小，全身性不良反應較少，可以有效控制氣道炎症、減輕哮喘癥狀、改善肺功能8，一定要規範地用、長期地用。不過在吸入糖皮質激素的使用上，孫永昌教授提醒患者以下幾點需要注意：（1）一定要按照醫生的指導，使用合適的劑量，並且足量使用。（2）學會正確使用吸入裝置，用藥以後要漱口。吸入性藥物只有進入呼吸道、進入肺部才有效，但在吸入過程中可能有一部分藥物殘留在咽喉、口腔部，不僅無效反而可能導致口腔發炎，因此一定要漱口。（3）遵醫囑，堅持長期規律用藥。不要因為擔心藥物的副作用而擅自停葯，導致哮喘發作。是否需要調整劑量，應諮詢主治醫生。

哮喘診療 需注意三個方面

長期用藥、規範化治療是孫永昌教授在此次採訪中最常說的兩個詞。為推進哮喘規範化診療，20多年來，他與呼吸學界的同道在哮喘規範化診療方案、哮喘相關指南的推廣、哮喘知識科普、推動政府相關部門對哮喘等慢性呼吸道疾病的政策形成上，做出了大量卓有成效的工作。從大型三甲醫院到社區醫院、鄉鎮衛生院，從三甲醫院裡的大專家到基層的小醫師，他們將哮喘規範化診療方案、哮喘相關指南推廣到了全國各地，覆蓋了越來越多的醫師群體，讓先進治療理念走進家家戶戶。

每年5月的第一個星期二被定為「世界哮喘日」，各大醫院都會開展哮喘宣講、義診活動，這是無數呼吸與危重症醫學科醫生的努力，今年的5月3日也不例外。此外，他們還竭力推進規範化吸入療法進入醫保，致力於提高藥物的可及性和可負擔性，讓更多哮喘治療藥物走進基層醫院，以便廣大哮喘患者都能得到規範的藥物治療；積極推動肺功能檢查能力的提高和普及，爭取及早正確診斷疾病、讓患者儘早治療，減少哮喘患者的醫療負擔。作為中華醫學會呼吸病學分會常務委員，孫永昌教授深感自己肩負著傳播「哮喘規範化治療」的重任，而他也在用行動踐行自己的使命。

儘管已經為此付出很多努力，但哮喘防治仍然任重而道遠。「哮喘治療上還存在一些問題。」，孫永昌教授仍為目前國內哮喘治療揪著一顆心。第一，漏診、診斷不足情況仍然存在。根據《柳葉刀》發布的中國成人肺部健康研究結果，中國20歲及以上人群哮喘患者約有4750萬人，這其中，71.2%的成人哮喘患者從未被醫生診斷1。針對漏診、診斷不足這種情況，他建議，醫生、患者和有關部門都應重視哮喘早期診斷問題。「對於有呼吸道癥狀，特別是反覆有呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰，有發作性喘息這類癥狀的患者，要想到哮喘的可能性。」然後採取相應的手段，如肺功能檢查等來明確診斷。一定要提高大眾對哮喘的認識，提高廣大醫生，尤其是基層醫生對哮喘典型的臨床表現和不典型臨床表現的認識，實現早診早治。

第二，部分醫生及患者尚未建立對吸入療法的正確認識。必須加大藥物普及程度和可及性，強調吸入療法的重要性。目前哮喘治療藥物種類較多，吸入糖皮質激素與長效支氣管舒張劑聯合用藥也比較常見，不僅遍布全國各大城市，也已進入基層醫療機構，更是被國家納入醫保目錄和基本藥物目錄，然其在基層的普及度和使用率仍低於預期。孫永昌教授希望，未來不僅在大城市中的三甲醫院，更要下沉到基層社區醫院，應最大程度地普及吸入療法，造福被哮喘困擾的患者群體。對於醫務人員而言，一定要反覆強調一種觀念：吸入性藥物是哮喘長期治療的首選藥物，而不是口服藥物；口服藥物效果一般不如吸入藥物，且副作用較大。另外，也要讓更多患者了解長期積極使用吸入糖皮質激素的重要性，切不可因為排斥使用激素或因癥狀改善而擅自減少用量或不使用。

第三，患者堅持長期規範化治療的觀念不夠堅定。哮喘如糖尿病一樣，是一種不能去根、但可控制的慢性病。醫患雙方都要樹立哮喘能治的觀念，每天堅持規律用藥，讓患者達到沒有癥狀、生活不受影響的目標是能夠做到的。但因為長期規律用藥這個觀念不夠堅定，部分患者在癥狀好轉後自行停葯，導致哮喘反覆發作，一直發展到癥狀嚴重、肺功能損害不可逆的地步，實在可惜。「一定要抓住機會早治療，進行規範的治療，避免病情加重。」孫永昌教授再次強調。

北京的春天，溫暖乾燥，這個季節常會出現因咳嗽來就診的患者。很多哮喘患者並不是因為「喘」而來看病的，如果多問幾句，半夜是否會咳嗽，是否在這個季節反覆咳嗽，是否有過敏情況，很可能發現這是一例咳嗽變異性哮喘。行醫多年，孫永昌教授養成了多問幾句的習慣，並因此發現了很多「隱藏的、不典型」的哮喘患者。

遇到的每一位哮喘患者，他都會不厭其煩地跟他們強調，「別鬆勁兒，一定要堅持長期、規律的用藥，控制好病情就是勝利！」行勝於言，推廣哮喘規範化診療知識的普及這項任務已經刻在了他的骨子裡，表現在點滴行動中。

參考文獻：

1. Huang K, Yang T, Xu J, et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study.Lancet.2019;394(10196):407-418. doi:10.1016/S0140-6736(19)31147-X

2.Global Initiative For Asthma, Global Stratrgy For Asthma Managemnet and Prevention, 2019. Available From: www.ginasthma.org

3. Bateman, E D et al. 「Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary.」 The European respiratory journal vol. 31,1 (2008): 143-78. doi:10.1183/09031936.00138707

4. 白春學. 治療哮喘的關鍵--抗炎[J]. 科技文萃,2005(5):71-73.

5.王好義, 彭傳峰, 張建國. 支氣管哮喘患者長期抗炎治療的重要意義 [J] . 中國實用醫刊,2011,38( 01 ): 116-117. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2011.01.058

6.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention[EB/OL].[2021-05].https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf.

7.Haahtela T, Selroos O, O'Byrne PM. Revisiting early intervention in adult asthma. ERJ Open Res. 2015 Sep 14;1(1):00022-2015. doi: 10.1183/23120541.00022-2015. PMID: 27730140; PMCID: PMC5005140.

8. 支氣管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中華結核和呼吸雜誌. 2020(12)

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