有《解除隔離單》，「隔離險」還是拒賠！感染者想要理賠為何這麼難？

CFIC導讀

既然疫情期間矛盾糾紛頻發，相關賠付流程是不是也應該予以規範？

疫情發生後

多個保險公司順勢推出了「隔離險」

但在實際賠付中，卻遭遇難題

此前

小編就曾報道過

上海的沈女士申請隔離津貼時

保險公司幾次三番拒絕賠付，理由是

「這段時間內，上海並沒有中高風險地區」

還有一位王女士

有「解除隔離單」但理賠依舊被拒

這又是因為什麼呢？

「解除隔離單」拿到手後，王女士（化名）整理好相關材料，於4月28日向保險公司遞交了申請，要求按照其購買的「新冠隔離險」相關標準予以賠付。可沒想到，這一訴求卻遭到了保險公司的拒絕。

「保險公司說解除隔離單上寫明了『核酸異常』，即可認定我是確診，不符合『隔離險』的理賠條件，必須得按照『醫療險』理賠流程，提供醫學治療證明等文件。」可王女士屬於無癥狀感染者，在方艙隔離點「觀察」了十幾日，出艙時根本沒有所謂的「醫學治療證明」，賠付流程也因此長期停滯。

這段時間

類似這樣購買「新冠」保險

理賠屢遭拒絕的糾紛還有不少

其中，有些是因為

難以出具理賠所需的證明文件

有些則是

保險公司和投保人

對「隔離」「癥狀」等的認知不一

這讓消費者感覺

理賠過程中遭遇「層層加碼」

保險公司在玩文字遊戲

可另一邊

保險公司也十分委屈

聲稱理賠實踐中確實存在種種問題

作為法律相關行業從業者

金鳴近期也接到了身邊不少朋友的求助

在解答朋友疑問的過程中

一個「金點子」在他的腦中誕生出來

既然疫情期間矛盾糾紛頻發

相關賠付流程是不是也應該予以規範？

「只要一杯奶茶錢」「隔離險」理賠有多難？

自2020年疫情以來，越來越多與疫情有關的保險產品走進大眾視野，有的只要「一杯奶茶」的價格，可獲得每天幾百元的隔離津貼，但由於「隔離險」的詳細賠付標準不明確，產生了不少糾紛。為此，上海銀保監局曾提醒消費者務必仔細閱讀合同條款中「保什麼」「不保什麼」的相關條款，明確「隔離定義」及責任範圍，謹慎投保。

上海本輪疫情發生後，一些新的問題隨之湧現。有市民自行購買或者單位統一購買了「新冠」感染的醫療險，根據保險公司的宣傳內容及合同約定，被保險人一旦確診新冠，保險公司將承擔賠償責任，比如「輕症」賠付保額的30%-60%不等，「重症」賠付保額的100%。這就要求，被保險人必須得出具有效證明，例如癥狀類型、出院小結等材料，證明自己感染病毒後的癥狀情況及治療方式，方可申請理賠。

但根據目前本市的相關規定，解除隔離的人員可獲得定點醫院和方艙醫院開具的紙質「解離證明」，或者自行在「隨申辦」上申領電子「解除隔離醫學證明」。不過，無論是哪種證明，上面大都寫有「符合國家衛健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版）》解除隔離管理標準，准予解除集中隔離」的字樣，皆未標明如無癥狀、輕症、重症等癥狀類型，有的證明上也未體現隔離時間，這給申請理賠帶來了一定難度。此外，部分醫療險還明確不賠付「無癥狀感染」。對保險公司來說，按照合同約定，沒有相應的疾病診斷證明，確實無法操作。

「無法操作」的情況並不止一例。金鳴身邊就有朋友曾購買了一種「隔離無憂險」，根據合同約定，被保險人成為新冠患者的密接，或處於中高風險地區，或被集中隔離或居家隔離的，可以獲得理賠。可等到其去申請理賠時，保險公司卻稱，前段時間上海並沒有中高風險地區，而且封控期間不屬於集中隔離或居家隔離，無法理賠。此前一段時間，也有媒體對此類事件予以關注，相關保險公司也以本市的「三區」劃分管理政策、靜默管理政策等無法與「中高風險地區」或者「集中或居家隔離」直接關聯對應為由，拒絕賠付。

疫情好轉，很多人開始申請理賠賠付流程亟待規範

向保險行業的朋友打聽後，金鳴得知，類似情況不少，相關的投訴量也在持續上升。有沒有好的辦法可以解決雙方的困境？一則《關於解決本市「新冠」保險理賠難的相關建議》就此誕生。

對醫療險和重疾險理賠要求的「癥狀類型」或入院出院時間等內容，金鳴建議：市大數據中心、市衛健委等部門可考慮設置開具相關證明的渠道，為有需求的市民提供方便；或者，考慮向保險公司開放查詢許可權或按實際需求提供相關數據，建立起快速理賠通道，減少投保人的奔波。

至於風險地區的認定，金鳴認為：針對常態化防控下的「中高風險地區」和封控狀態下的「三區」管理，名稱不同，但其內涵和本質是一樣的，監管部門、行業協會可以聯合相關保險公司專題調研，圍繞相關的政策認定形成共識，並制發相應的指導性文件，指導保險公司有序理賠。

「隨著疫情形勢好轉，很多人都已經開始走理賠的流程了，這些矛盾應該予以正視。」金鳴建議，監管部門、行業協會可以更好發揮監督、協調、組織作用，一方面積極推動與保險從業機構的會商，引導其妥善處理涉疫情保險糾紛，維護消費者合法權益，避免引發市民對立情緒；另一方面，加強保險從業機構的風險管理，根據投保情況，做好風險模擬，提前制訂應對預案，合理確定理賠條件的認定標準，儘可能使保險「理賠率符合預期」，護航保險行業健康發展。

與此同時，記者也了解到，6月初，王女士接到了保險公司的電話，相關賠付事宜正在協調解決中。

此事也為廣大消費者提了個醒

購買疫情相關的保險產品時切勿衝動

一定要仔細研讀合同條款

提前明確「保什麼」「不保什麼」

同時，還要事先向所承保的保險公司諮詢清楚

理賠時所需的材料清單和相關要求

避免後續產生糾紛

本文來源：上觀新聞

作者：栗思

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