簡便安全、注重療效，艾多沙班更適合老年房顫患者使用

艾多沙班亞洲人群證據更充足、患者依從性更好，劑量可選擇性更強。

2018流行病調查顯示，中國房顫患病率隨年齡增長而增加，在≥75人群中總患病率高達2.35%；多項研究也顯示，中國非瓣膜性房顫患者以老年人居多，患者平均年齡＞65歲。

另外，由於房顫所產生的心源性栓子是導致缺血性腦卒中的一大原因，針對房顫患者進行積極的抗凝治療成為預防缺血性腦卒中及其再發的關鍵。

然而，抗凝治療總是與出血風險相伴而行，如何選擇適合老年人的抗凝治療成為了心血管以及神經內科醫生的共同話題。

在5月22日的青年演說家中，我們邀請到了來自海軍軍醫大學附屬長海醫院心內科的於曼麗教授為我們分享老年房顫患者抗凝治療的優選方案，一同參與本次討論的還有來自海軍軍醫大學附屬長海醫院心內科的陳少萍主任醫師以及海軍軍醫大學附屬長征醫院心內科的潘曉明主任醫師。

01 遇到這樣的病例，你該如何處理？

首先，我們來看一個真實的病例：

患者，女，76歲；持續房顫5年余，既往口服華法林3 mg qd，入院查INR 5.6。

患者體重58 kg。CHADS-VASc: 5分；HAS-BLED：3分。 患者目前的CHADS-VASc評分提示患者需要進行抗凝治療，但HAS-BLED提示出血風險高危，遇到這樣的患者，您將如何處理？

這位患者在就診後，醫生立即囑其停用華法林，同時靜推維生素K 10 mg拮抗。複查INR 1.96後改用新型口服抗凝葯（NOACs）艾多沙班。另外考慮到患者體重於60 kg，使用劑量為30 mg qd。

華法林是一種非常經典的香豆素類口服維生素K拮抗劑（VKA），可拮抗維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成。包括AFASAK、SPAF等多項研究均認為VKA可有效降低房顫患者缺血性卒中的風險。

然而，VKA治療窗窄，僅當INR在2-3時才會使患者獲益，當INR＜2或＞3則患者卒中或出血風險將不可避免地增加。長期觀察中，僅有42%患者華法林抗凝依從，其中INR達標者僅佔一半。

圖1：老年房顫患者中使用華法林治療會增加出血風險

因此，兼顧療效與安全性，提升用藥依從性成為老年房顫患者抗凝治療的重點。

02

眾多NOACs中哪種更適合老年房顫患者？亞組分析告訴您

RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48研究均以不同NOACs作為干預，比較NOACs與VKA安全性和有效性之間的差異。儘管四項臨床研究所採用的NOACs不同，但四項研究均顯示出NOACs有效性不劣於華法林且安全性更強的結論。

基於此，《2019 AHA/ACC/HRS房顫管理指南》認為：

對於符合NOACs適應症的房顫患者（中-重度二尖瓣狹窄或機械心臟瓣膜除外），推薦使用NOACs（達比加群，利伐沙班，阿哌沙班和艾多沙班）優於華法林。

另《心房顫動：目前的認識和治療建議2018》認為：

NOACs與華法林相比，降低75歲以上老年患者的缺血性卒中和出血事件幅度更大，因此推薦高齡房顫患者（75歲以上）起始抗凝治療首選NOACs，且對於高齡房顫患者不建議用阿司匹林等抗血小板製劑替代華法林等抗凝藥品。

ENGAGE AF TIMI 48研究的東亞人群亞組中近8成為高齡患者，65歲以上者佔74%，≥80歲佔17.1%，≥85歲佔4.3%。

研究認為，在有效性結果方面，艾多沙班組缺血性卒中以及致命性卒中發生率不劣於華法林，且在65歲以上人群中出血性卒中發生概率更低；安全性結果方面，65歲以上人群大出血風險更低，其中尤以顱內出血風險降低幅度最高。

圖2：艾多沙班治療老年患者，同樣安全有效

另外，在超高齡患者中，艾多沙班治療的有效性也同樣不劣於華法林，且與INR控制在2-3的華法林組患者相比，艾多沙班可顯著降低≥75歲、≥80歲、≥85歲房顫患者的大出血風險。此外，艾多沙班只需每日一次用藥，可大大提高老年患者的用藥依從性。

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Q：房顫是種公認的老年病，老年增加了房顫血栓栓塞和抗凝治療的出血風險。請分享一下您是如何平衡老年患者抗凝和出血風險的。

優選NOACs起始用藥，艾多沙班安全性優於傳統VKA

陳少萍 海軍軍醫大學附屬長海醫院心內科 主任醫師

老年人的合併症很多，多數房顫患者並不僅僅患房顫，往往還有其他伴隨疾病，因此在用藥上需要臨床醫生格外謹慎，要保證療效更要避免藥物相互作用以保證安全。因此，受藥物食物相互作用影響巨大的VKA相較於NOACs來講，在老年人群用藥安全性方面便稍遜一籌了。

目前美國和歐洲的最新房顫指南都認為NOACs安全性明顯優於VKA，有效性不劣於華法林，並將其作為優選用藥推薦。如今，臨床醫生不需要在患者服用VKA但INR控制不佳時再換用NOACs，而是可以直接推薦患者以NOACs起始用藥。

美國FDA批准上市的NOACs有4種，它們有共性也有差異。在劑量方面，我們也需要根據患者的個體差異來斟酌劑量。以艾多沙班為例，推薦如低體重（≤60 kg）、肌酐清除率15-50 ml/min，合併服P-gp藥物者應減量至30 mg。

最後，艾多沙班用藥方便，一天僅需用藥一次，患者依從性更好，效果自然更加理想。

艾多沙班一天一次，用藥簡便，更適合老年人

潘曉明 海軍軍醫大學附屬長征醫院心內科 主任醫師

年齡不僅是卒中風險的重要因素，也是出血風險的重要因素，因此栓塞和出血是相伴而行的。十年前在沒有NOACs時，對於出血高風險患者，建議降低抗凝強度，將INR降低至2.5以下，但監測和良好控制INR在臨床實踐中相當困難。對於老年患者來講，簡化用藥對保證用藥安全性和有效性非常重要。

如今我們有不需監測INR的NOACs可用，且有部分NOAC（如艾多沙班）一天僅需要服用一次，便可獲得不劣於傳統VKA的抗凝療效，且安全性遠遠高於VKA。簡化的用藥方式大大提高了患者的用藥依從性，也避免了監測所帶來的不便，更適合老年人群。

參考文獻：

[1] Wang ZW, et al. Am J Cardiol. 2018 Sep1; 122 (5):793-798.

[2] Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.

[3] 黃從新, 等. 中國心臟起搏與心電生理雜誌.2018,32(4):315-368.