女子被強制解除保險合同，牽出醫院虛構病歷騙醫保金案，打官司接連敗訴，向醫保局舉報獲查處

重慶一女子購買的商業保險突然被解除合同，牽出當地一家醫院虛構她的住院病歷騙取醫保金案。事後，她起訴對方要求清除自己的不實病歷檔案信息，接連敗訴。7月12日，記者採訪獲悉，在她的舉報下當地醫保局對該醫院進行了罰款處理。

重慶市渝北區醫保局。受訪者 供圖

女子購買商業保險被解除合同

這名女子叫謝娉（化名），今年49歲，重慶市渝北區人。

她告訴記者，2018 年8月15日，她與太平人壽保險有限公司簽訂了一份《保險合同》，主要約定，她購買該公司的3種保險即太平福祿康瑞2018終身重大疾病保險，保險期限為終身，交費年期為20年，標準保費為3360元，按年交納。

太平醫無憂醫療保險，保險期限為1年，交費年期為1年，標準保費為1488 元，按年交納。太平愛無憂綜合意外傷害保險，保險期限為1年，交費年期為1年，標準保費為260元，按年交納。該公司向她出具了電子保險單，該保險合同於2018年8月16日生效。

謝娉回憶稱，2019年8月22日，她生病住院5天，太平人壽保險有限公司根據她的申請，按醫無憂保險對她理賠了2093.37元，同時告訴她說，因她未告知事實影響承保決定，故自該次賠付之日起解除保險合同(不退費)。

同年9月27日，太平人壽保險有限公司給她發送了一份《理賠審核通知書》，稱在審核中了解到她投保前已存在「腦供血不足、尺骨骨折」，因她在投保時未如實告知這些事項，經保險人重新核保後，決定該保險合同之太平福祿康瑞2018終身重大疾病保險期交加費630元，該保險合同之太平醫無憂醫療保險解除保險合同。

起訴醫院要求清除不實病歷檔案信息接連敗訴

自己購買的商業保險突然被解除合同，謝娉百思不得其解。

後來，她到該保險公司詢問了解情況時，工作人員當即在醫療系統查詢並告訴她說，她曾於2017年3月24日至3月28日在重慶金易醫院有限公司（以下簡稱金易醫院）有住院病史。

謝娉稱，她從未到該醫院住院治療，並且經查詢該醫院保留的病歷檔案中她簽字及診斷結果均不屬實。

她告訴記者，事後她曾多次找該醫院要求撤銷病史，但對方均以各種理由推諉不予處理，於是她向渝北區醫保局舉報。

她還一紙訴狀將金易醫院告上重慶市渝北區法院，請求判令對方立即撤銷並清除她在該院及醫療系統內的不實病歷檔案信息，判令對方賠償她財產損失8476.43元、可預計財產損失10710元等。

2020年9月4日，渝北區法院立案並於同年11月9日公開開庭審理。

謝娉向渝北區仙桃派出所報警。

庭審時，作為被告的金易醫院辯稱，謝娉的訴訟請求屬於形成之訴，其起訴不具備訴之利益，且其該項主張不屬於法院的主管範圍，應當裁定駁回其起訴。她的醫保卡未遺失補辦，即使該病歷上簽名非其本人所為，也可能是其近親屬代簽，不能證明她未到該院進行治療，「謝娉主張我方偽造病歷並要求賠償，無事實與法律依據。」

渝北區法院審理後認為，根據我國現行的基本醫療保險報銷制度，患者在住院後出院結算時用基本醫療保險報銷醫療費用時，必須使用本人的醫保卡刷卡並提供患者本人的身份信息，亦即在基本醫療保險的醫療費報銷時，必須同時具備患者的住院病歷資料和其醫保卡才可以進行報銷，而患者的病歷資料由醫院提供，醫院僅有患者的病歷資料是無法進行基本醫療保險結算的。

該院認為，根據重慶市基本醫療保險個人就診費用結算表顯示，原告謝娉於2017年4月1日對她在金易醫院住院醫療費進行了基本醫療保險報銷，在該次報銷中必定會使用她的醫保卡，而她並未提供證據證明其醫保卡曾經丟失，故在原告醫保卡由她本人保管的情況下，她對此次報銷過程中使用醫保卡的事實應當是知情的，而進行報銷必然會提供相應的病歷，故應對病歷的存在亦應是知情的，但她當時均未提出異議，故被告的行為不構成侵權，她無權要求被告承擔侵權責任。

對於謝娉主張的財產損失問題，因太平人壽保險有限公司解除與她簽訂的保險合同的理由，並不僅僅是她在投保前未告知她已存在腦供血不足的事實，還有未告知她尺骨骨折的事實，而該病歷中並無她尺骨骨折的記載，故不能認定被告出具該住院病歷與其保險合同解除之間存在因果關係，對於她要求賠償因此產生的財產損失的請求，該院不予支持。

2020年12月，渝北區法院一審駁回了她的訴訟請求。

她不服，遂上訴至重慶市第一中級法院，被「駁回上訴，維持原判。」

謝娉還是不服，向重慶市高級法院申請再審，稱原審判決認定的基本事實缺乏證據證明，認定事實的主要證據是偽造的，判決損害了她的合法利益，希望按相關規定申請再審。

2021年8月20日，該院駁回了她的再審申請。

對此，謝娉告訴記者，她的醫保卡一直是自己保管著的，她根本沒有提供給金易醫院。

既然如此，那麼金易醫院當初是怎樣進行醫保報銷的呢？

2022年7月13日晚上，當時曾給謝娉聯繫的金易醫院一名江姓工作人員告訴記者，「這家醫院早已賣掉了，我沒有參與這件事，我不知道醫保卡的事。」說完便匆匆掛斷電話。

筆跡指紋鑒定查出醫院騙保遭處罰

與此同時，2021年6月中旬，謝娉直接向重慶市醫保局實名舉報，後來該舉報被移交到渝北區醫保局處理，她請求對金易醫院進行徹查，對病歷上的假冒簽名進行司法筆跡鑒定。

渝北區醫保局給謝娉的回復中稱，她反映的「未在金易醫院看病就醫但有住院記錄」的問題，該局高度重視，並立即責成相關科室調查處理。

渝北區醫保局調查認為金易醫院虛構病歷。

該局稱，他們曾聯繫西南政法大學司法鑒定中心，對她在金易醫院就診的病歷中署名簽字字跡進行鑒定，確定真偽，該中心的鑒定結果顯示，病歷上署名簽字與她的真實簽字筆跡不一致，系偽造，該病歷為虛構，該醫院的行為違反了《醫保服務協議》中的相關內容，該局已對它作出追回違規本金401.9元，處違約金2009.5元的處理。

渝北區醫保局相關人士告訴記者，他們是按照「欺詐騙保」對金易醫院進行處理的，「相當於是騙取國家醫療基金。」

查看處理結果發生糾紛並報警

2022年5月11日下午，謝娉根據事前與渝北區醫保局的約定，到該局查看對金易醫院的查處結果。

她告訴記者，她來到渝北區醫保局後，在查看那份處理結果複印件時，與該局一名姓李的副科長發生糾紛，遭對方觸碰胸部，「給我身體造成不同程度的傷害，同時也給我精神上造成嚴重驚嚇。」

事發後，謝娉立即報警求助。

接警後，渝北區公安分局仙桃派出所民警立即趕到現場展開調查，經核實得知，謝娉在渝北區醫保局與工作人員因此前舉報金易醫院騙保的事發生糾紛，後來雙方已協商好。

渝北區醫保局那名姓李的副科長告訴記者，當時他們之間沒有肢體接觸，他也沒有碰到謝娉的胸部，事發後他因態度問題被局裡誡勉談話，作深刻檢討。

在謝娉提供的一份通話錄音中，該局相關負責人給她賠禮道歉，「對這份道歉，我保持沉默。」

新聞縱深：

公益人士稱詐騙醫保頑症固疾亟待法律震懾

長期關注醫保基金安全的公益人士吳淮軍稱，醫療機構騙保套路大同小異，有些「生意」不旺的醫院想盡一切辦法批量獲取參保人員信息後偽造他們的住院史，大肆低成本騙保。

他說，近年來，國家醫保政策要求「病床上有人」，有些醫院便改變策略，組織包吃包住專車接送輕症或無症老人住院，甚至組織農村老人或退休人員以體檢式、療養式、逛街式住院在床，從而達到騙取醫保基金的目的。

他告訴記者，長期以來，醫保基金遭詐騙已不是秘密，監管應重視騙保舉報，然後順藤摸瓜一查到底。

他稱，醫保基金是老百姓的保命錢和救命錢，現有法律法規對騙保認定應該細化，有時「騙保和違規」界限模糊，醫保局工作人員的自由裁量權較為寬鬆，有些需要負刑事責任的醫保詐騙，有時容易被認定為醫保合同違規，醫保基金使用貓鼠遊戲的管理模式亟待解決，醫保詐騙的頑症固疾亟待法律有效震懾。 華商報記者 申曉度 編輯 陳有謀

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