惠民保/商保打通支付路徑：一站式結算的價值和應用探討

一、背景

2021年，惠民保在全國28個省244個地級市共收穫140億元保費，獲客約1.4億人。

2022年上半年，惠民保累計參保6600萬人，保費60億元；且覆蓋地域廣泛：26省235個城市。

惠民保市場很熱鬧，但是惠民保產品薄利多銷的特點、政府主導下高賠付率為基礎的定價方式等因素，致使單純的惠民保業務利潤空間有限。隨著惠民保的發展，平台方面臨一個問題：如何做大做強？

可以看到的各種嘗試，例如健康管理、特葯服務、一站式結算、商保目錄等。

其中健康管理、特葯服務利潤空間有限甚至某些地區（尤其是老齡化嚴重和既往症可保可賠區域）賠付風險也很高，而且即便能夠獲取一定利潤，在某些項目上，和政府合作「被零傭金」的前提下也僅僅是靠健康管理和特葯服務的利潤覆蓋成本而已，並不能實現價值收入。

而對於一站式結算和商保目錄（不包括特葯目錄，下同），有的城市是醫保局主導，有的城市是惠民保平台建設的。而其中，商保目錄實現的前提是打通支付，也就是一站式結算，因為打通支付才能實現針對商保目錄的管理、風控等手段以及便捷的理算、理賠服務無感化。而一站式結算在打通支付後，不僅在商保目錄，還在醫院管理、費控、醫療資源、商保集采等方面有獲取更多機會的可能。因而筆者認為一站式結算將是惠民保接下去發展的重要一步，甚至是必經之途。但一站式結算初期投入（金錢和時間）不小，需要對未來看的清楚，有足夠的實力堅持下去，還有想的明白的老闆以及開明的醫保局。

二、概念

一站式結算和所謂直賠、快賠服務並不一樣，要高級和進階很多。

理賠服務	理賠材料	時效	成本	業務價值	理賠流程
快賠	省部分	快	中	中	保留
直賠	幾乎無	快快	高	低	簡化
一站式結算	無	快快快	中	高	無

1、所謂快賠，是通過第三方或者直接和醫保or衛健or醫院打通醫療數據通道，在病人提交理賠之前或之後可以獲得就診數據，但病人仍需提交理賠申請、銀行賬戶信息等，但理賠資料可以簡化，理賠速度更快。但由於保險公司對於風控的一些基本規則的要求，快賠並不適用所有客戶，同時，因不能免去理賠申請流程，用戶對服務的感知相對較弱。

例如上海的「滬惠保」就是類似快賠的概念，好在是因為滬惠保產品的特點——既往症可保可賠、投保時即標記既往症人群身份——使得後續的理算和風控過程簡化，快賠體驗相對較好，若用戶提交申請時其就診數據已經完成交互，通常可在24小時內完成審核。

2、所謂直賠，是通過第三方或者直接和醫院打通醫療數據通道，病人無需申請理賠，在院端完成結算，理賠款直接由醫院墊付或保司在出院時即完成支付。直賠服務在理賠時效方面實現了非常大的進階，但由於是通過和醫院數據打通而完成，數據打通的成本高、且在某一個行政區劃內各家醫院合作程度不同，難以形成區域覆蓋，且由於商保結算在醫保結算之後，院端結算有一定等待時間，所以通常只能成為「樣板房」，難以實現真正的區域性或廣泛的服務能力的覆蓋。而且，由於涉及個人信息保護等因素，通常在院期間，仍需客戶簽署授權材料。例如廣東、河南等地，各家公司陸續推出的直賠服務就屬於此類。

3、一站式結算區別在於，一站式結算基於惠民保場景建設，天然和當地醫保局（醫保局背書是惠民保長期發展的基礎，沒有醫保背書的惠民保產品我認為不具有長期性，只能當一個保險業務來做，因此不存在開發一站式結算的意義和必要性，因而有醫保背書是本文討論的惠民保業務的一個前提）產生關聯。

基本概念是，直接與醫保數據打通，通過核心系統鏈接和覆蓋當地醫院，然後院端墊付賠款的形式完成理賠款向客戶的支付動作，後續保險公司和醫院進行結算。

優勢在於：

（1）和醫保數據聯通，符合醫療環境國情：

①醫療資源和醫療行為集中在醫保定點醫院。

②我國醫保覆蓋率高，截至2021年底，基本醫療保險參保人數達136424萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上。也就是說，我國95%以上的人看病要用到醫保。而惠民保的產品設計也是基於醫保。

③醫療險條款遵循費用補償原則，因而要求醫保結算後進行商保結算，和醫保數據打通，是快速直接的進行商保理算基礎，從而實現一次性在院端完成醫保和商保的結算。

（2）形成區域覆蓋：

①醫保可覆蓋本地區所有醫保定點醫院，此醫院範圍往往≥保險公司條款約定的「醫院」的定義。

②相對於和醫院做數據聯通，高效且低成本。

（3）真正便民：最好的服務是沒有服務，出院即結算，理賠無感。

（4）可延展性：建設商保目錄、商保控費、商保的醫院管理和商保集採的技術基礎。

（5）信息授權可以前置到投保時，惠民保每年參保時同時獲取醫保數據、個人數據的授權，解決後端理賠時理賠材料提交的問題。

三、應用場景：

以建設一站式結算平台作為惠民保業務進一步拓展商保和葯耗目錄的關鍵點。

1、拓展商保：區域化的全商保支付平台。

惠民保一站式結算→醫療險一站式結算→其他健康險商保支付功能拓展。

2、葯耗目錄：商保目錄及後續的控費、集採的技術基礎。

惠民保的「惠」字，體現在「價格便宜量又足」，保費低保障範圍大覆蓋面廣，對應的運營成本控制和風控能力要求就更高，一站式結算實現後講運營成本壓縮至很小範圍同時能夠實現精細化的風控操作。而且，這個風控操作是醫保局慣常和習慣的，更容易認可。

同時，葯耗的集采，也可進一步降低賠付壓力，實現普惠。也給惠民保平台方更多商業的想像空間。

四、各方痛點梳理和一站式結算的價值：

1、保險公司：

（1）惠民保賠穿了怎麼辦？

如前文所述，高賠付率為基礎的定價下，入不敷出的風險是存在的。

以上海的滬惠保為例，截至2022年7月20日，總賠款7.5億，總保費收入約8.5億元，賠付率為88%，這還是上海因疫情隔離了3個月導致住院量大幅減少的情況下，況且還要考慮尚有未決案件、未申請理賠的用戶等因素，賠付率只高不低，如果算上前期系統建設、各渠道推廣、廣告宣傳等各種成本，顯然是一個虧錢項目。

解決辦法可以有：

①不做了。

政府壓力、規模保費、百萬用戶、前期投入、未來暢想……，這個選項顯然不夠好。

②降低成本。

前台成本本文不討論。

中後台成本包括運營成本、賠付支出等，一站式結算都可以解決。

對於運營成本，一次性打通支付通道，等於理賠受理、理算、理賠人員等成本大部分系統解決了，只需少部分人員負責極少的異地就醫和住院全自費後報銷的情形。

對於賠付支出，如前所述，惠民保既往症可保可賠的場景下，風控的重點在於控費，對於醫療濫用、醫療欺詐等行為的查處，對於葯耗的控制、商保目錄等，都需要基於打通支付的系統化來完成，正是一站式結算的意義所在。

③提高定價。

定價可以提高，但不能無限制提高，否則惠民保何談惠民。

因此提高定價不如降低成本來的重要和有可行性。

同時，定價和產品設計是同步的，也和理賠數據的積累密不可分，而一站式結算打通後，對於數據積累的精細度、數據分析的便捷性可以給到更多支持。

（2）惠民保業務如何持續？

①單惠民保一項業務實現穩定薄利。這個答案，自然也需要一站式結算在成本控制上的作用，和上面比較相似。

當然還有其他前台問題需要解決，此文不表。

②在惠民保基礎上的保險產品拓展和二次銷售。

從產品角度，如果後續拓展的產品，都能基於一站式結算平台實現區域內院端直付，那麼就具有對本地老百姓更高的吸引力；同時，理賠數據的積累和精細化管理，也可以反饋到產品設計和定價上。

這裡說的是一站式結算的價值，並不是僅此一路（此句防杠精）。

③基於惠民保的其他收入，如健康服務、葯耗、風控服務等。如果前面的文字看到這裡，是不是發現一站式結算依然剛需。

2、醫保方：

醫保的作用和任務之一是完成多層次保障體系的建設，因而多地醫保局對於惠民保表現出了非常積極的態度，因此，對於醫保方就需要：

（1）管殺要管埋，管賣要管賠。要完成多層次保障體系的建設，賣掉保險只是第一步，老百姓實實在在賠到錢才是結果。從醫保視角，商保的傳統理賠流程是不可理喻的、毫無服務價值的，醫保在琢磨如何讓患者在出入院處等待時間越短越好，商保還在讓患者收集和提交繁瑣理賠材料。這中間的體驗落差巨大，一站式結算是「管賠」的終極出路。

（2）惠民保如何可持續發展，或者說如何讓商保公司可以微利、不虧或微虧的範圍內持續承保。

醫保局可以接受商保盈利，但不會接受賺大錢（就不「惠」了），薄利多銷是原則，甚至是平進平出。類似在某些地區的大病醫保承辦中，醫保會設定盈虧錢，例如2%，虧損超2%醫保補足，賺錢超2%就讓承辦的商保公司想辦法吐出來。

（3）如何幫助惠民保業務方做好醫院管理。

《2021年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2021年，共檢查定點醫藥機構70.8萬家，處理違法違規機構41.4萬家，其中解除醫保服務協議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫保卡結算6472人，移交司法機關1789人。截至2021年底，共追回醫保資金234.18億元（2020共追回醫保資金223.11億元）。組織開展飛行檢查30組次，實際檢查29個省份的定點醫療機構68家、醫保經辦機構30家，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

但上述醫保局對醫療機構的檢查和處理行為，商保做不了，但商保同樣的問題是存在的，例如醫耗濫用、掛床、醫療欺詐等等。

在惠民保業務中，因惠民保廣覆蓋的屬性，很快會被醫療機構注意到，那麼同樣的行為就會產生，配套的就需要相應的檢查和處理機制。

醫保需要把自身經驗和能力賦能給商保，商保需要有暢通機制把發現的問題及時反饋給醫保。這其中，一站式結算可以完成醫保的智能化控費能力向商保的輸出和商保智能化的醫保違規風險向醫保的提示，以及商保目錄的管理和費控。

3、葯企：

在商業保險中：

（1）除了特葯，如何繼續發掘其他商業保險的機會。葯企和商保公司交流中，經常碰到的問題是，葯企希望商保利用自己的客戶和理賠資源幫忙賣葯，商保希望葯企採買保險和患者端銷售，看上去挺美，但做不下去。

（2）集采大背景下，如何少降價多賣葯。「靈魂」砍價得到的「靈魂」價格，有量無價。有沒有可能，不靈魂砍價也能達成銷售目的。

（3）集采大背景下，如何保持或提高新葯研發。新葯研發成本高，沒有合理的利潤激勵，為什麼要去研發。有專家說，集采要看大背景，說可以提高壽命促進經濟，要眼光放長遠。我說他眼光就看到自己進棺材，不考慮醫藥行業的長期性，醫藥行業的長期性和國民整體健康的長期性正相關，自己進了棺材不考慮子孫後代？

其中（1）（2）商保目錄是方向，通過惠民保的普適性，打通商保支付和葯企；（3）除了自費外，可以基於商保目錄進行新葯合理定價和管理，有支付方，有助於打開銷量，有銷量才有利潤，有利潤才有動力；醫保不能為了降價，而過於打擊藥廠新葯研發的積極性，需要長遠的眼光，如果不適合集采或者集采價格無法讓醫保滿意或者醫保無法負擔，那麼就轉移到商保來做支付方，商保通過合理的定價來管理新葯，葯企也可適當合規的反哺商保，尋求利益的平衡點。

商保目錄是必須品，「必須品」的必須品是一站式結算。

4、患者：我還是只花這麼多錢，我想要更多。

（1）醫療費用角度來看：

從各地的統計數據來看，對於住院患者，醫保支付可覆蓋約50-55%的費用，其他費用都要患者自付。自付的費用，可以：

①只繳納醫保，不買商保。自付費用全都自己承擔。醫保支付能力已達極限，集採的效應總有頂點。患者負擔重。

②繳納醫保，購買其他商保。既往症人群無法覆蓋，商保理賠難，定價貴。

③繳納醫保，購買惠民保。覆蓋既往症人群，理賠容易，定價普惠。

如果惠民保是未來，那麼基於前面的論述，未來的可持續就需要一站式結算的打通。

5、平台方：除了現有特葯、健康服務、經紀費外，還有哪些收入點。

五、一站式結算平台的價值。

（1）定位：

橋樑。

商保、藥品的支付平台。

先打通一個城市，再逐步打通已有城市並形成完整解決方案拓展新地區。

（2）模式：

（3）壁壘：

佔領支付通道，佔有用戶和數據。

（4）價值：

商保：打通支付，降本增效，賦能前台銷售。

葯企：進入商保目錄，擴大銷量，驅動研發。

用戶：便捷理賠和普惠保險。

平台：商保支付、葯耗管理的平台方。

六、問題和難點。

（1）誰來做。

核心廠商做，還是平台做。這個要搶的。

（2）高投入。

初期系統建設成本較高，未來收益時間和大小具有一定不確定性。但努力方向是明確的，故事講得通。

（3）商業性。

變現時間線較長。惠民保一年一續保，系統建設和變更需要一致。

多方阻力。雖如前所述利益一致性夠大，但存在利益衝突點，需要平衡和推進。

（4）誰主導。

醫保、平台還是廠商。商業價值不可同語。

七、怎麼做。

（1）堅持，尤其是企業的高層認可。

（2）人力：產品和技術。懂醫保、懂風控、懂理賠。

理賠和產品：懂理賠，懂理賠自動化解決方案。

技術：最好是做過核心系統和（或）商保經驗。

否則有太多細節容易疏漏，必須上述兩者兼具。

（3）費用：技術成本、人力成本。

諸多細節一文難言閉，諸多頭緒一人難思明。

歡迎交流探討！

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