出血性腦卒中的證治當注意中西醫並重

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一

概述

據WHO統計全世界每6個人中就有一人患腦卒中，每6秒鐘就有1人死於腦卒中，每6秒就有1人因為卒中而永久致殘。而腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。出血性腦卒中在我國占急性腦血管病的30%左右，急性期的死亡率為30%~40%，倖存者半數以上留有癱瘓、失語等後遺症。

當前對高血壓性出血性腦卒中十分強調採用中西醫綜合救治的方法。作為一個現代的中醫腦病科醫生，應該充分認識到此病的治療當注意中西醫並重，採用中西醫結合的方法進行診治。

二 現代醫學救治中以下措施當予以重視

取用現代醫學工具監測生命體征，持續心肺監護，吸氧及呼吸支持療法，注意血壓管理、血糖管理。把握手術適應證，及時請腦外科醫生會診，符合手術適應證者，及早清除血腫，消除佔位效應，降低病死率。防治繼發感染及注意顱內高壓併發症配用西藥救治。因此，強調取用西醫西藥診治方法，同時也不能忽視中醫中藥，應當參與診治的全過程。

三

中醫辨識病因病機，確定治則治法，應用醒腦開竅湯加減治之

出血性腦卒中，此病多發於中老年人，臟腑功能失調，氣血虧虛是發病的基礎。勞倦內傷，憂思惱怒，飲食不節，氣候驟變，為發病的誘因。為此瘀血、痰濁內生，或陽化風動，氣血逆亂，導致血液溢於腦脈之外，而發出血性腦卒中，重者竅閉昏迷不醒，偏癱等諸症呈現。本人認為：治當取用活血化瘀、祛痰熄風、醒腦開竅為法。取自擬醒腦開竅湯臨床加減運用。

醒腦開竅湯，方葯組成：三七粉6g(分四次沖服)，當歸15g，丹參15g，紅花10g，川芎10g，鬱金13g，浙貝母13g，遠志13g，代赭石15g，牛膝15g，陳皮10g，麥芽15g。功效：活血化瘀、祛痰、熄風、醒腦開竅。主治：出血性中風、顱腦外傷血腫術後昏迷證。用法：上方為一日量，頭煎、兩煎共煎成400ml分四次鼻飼灌服。

本方三七粉、當歸、丹參、紅花、川芎活血祛瘀，除腦內瘀腫而止血散瘀，促醒神開竅，浙貝母、鬱金、遠志清熱化痰開竅，代赭石鎮肝熄風，川牛膝祛痰通絡引血下行，陳皮、麥芽和胃而調暢氣機以助祛瘀而除痰濁。諸葯合用共奏活血化瘀祛痰、熄風、醒腦開竅之效。

臨證加減當注意以下四點：

1.風火痰盛（陽閉證）

（1）加羚羊角1g（分四次沖服） 天麻15g 膽南星10g 天竺黃13g 。

（2）當腑氣不通，大便秘結加用一次大黃粉3g（沖服）通便後即可停用。

（3）配服安宮牛黃丸 首服1丸，6小時後按證情觀察調整服用劑量。

（4）清開靈40ml溶於0.9%氯化鈉注射液100ml靜點每日兩次。

2.風痰濕盛（陰閉證）

（1）加石菖蒲13g、制南星10g 、法半夏10g、僵蠶13g，去浙貝母、遠志、鬱金。

（2）腑氣不通，大便秘結加酒大黃10g、桃仁13g、萊菔子15g、枳實10g。

（3）配服蘇合香丸 首服一丸後服用劑量按證情演變調整之。

3.顱腦外傷血腫清除術後昏迷患者：加水蛭粉2g 分四次灌服，原方加仙鶴草15g、蒲黃15g。

4.以上各類病證當伴見正虛較甚，防閉證向脫證轉化可另煎西洋參30g，分多次灌服。

四 中醫藥治療出血性腦卒中當注意以下幾點

1. 中醫藥治療應儘早干預為佳，昏迷患者無論陽閉或陰閉證而其中活血祛瘀法為重中之重的大法。因為瘀不除，血不止，變證叢生。

2.當前公認腦出血單純應用止血藥無效，正如中醫學理論所指「出血休止血」，因此當注意取用祛瘀結為要。

3.醒腦開竅湯中活血祛瘀法為主，取用化瘀葯較多，而其中三七粉，既能祛瘀而又具有止血功效，其中活血葯都為養血活血葯，可放心使用。

4. 注意改進開竅的中成藥服用方法和注意閉中兼脫證。

5.不應忽視針刺療法：針刺療法當於重視石學敏大師創製醒腦開竅法的針刺治療方法，值得效用。據目前文獻報告，它對患者有全面調整心腦血管的功能，改善血液動力學，調節神經遞質等作用。另有報道全國25個單位針灸治療2492例患者統計分析對調整、穩定血壓，有效率為71～98%。

五 重視早期康復和病因治療

1. 腦卒中血腫清除術後的昏迷患者當及早進行中西醫結合的早期康復治療和重視病因的治療。

2. 早期康復治療有助於建立腦的側枝循環和改善腦的血液循環及供氧狀態，促進自我調節功能的正常恢復，避免各種併發症的發生。

3. 大量臨床和基礎研究說明，腦功能恢復在卒中發生後的前3個月最快，因此康復治療也應儘早開始應用。

4. 早期康復的訓練時間：多數學者認為在患者生命體征穩定，神經學缺陷不再發展後48小時後開始康復治療。

5. 除了經典的運動作業、語言訓練等康復手段，中醫藥整體辨證綜合治療當予以更多的重視。

6. 不可忽視對病因的治療：高血壓病患者服用西藥降壓藥穩定血壓，糖尿病病人注意應用降糖葯，控制並穩定血糖。這不僅有助於醒腦開竅，也是預防卒中複發的必不可少的治療措施。

六 驗案簡介

【例一】 阿XXX 男 62歲 2009年12月10日初診

患高血壓病已10餘年，間斷服用降壓藥，2天前午後回家在門口突然昏倒於地，伴劇烈嘔吐，急送某院住院診治，血壓200/110mmHg，腦CT示：左側基底節區出血病灶，出血量約40ml，診斷為高血壓性腦出血，取用西藥降壓藥，降顱內高壓葯治療，病情加重,深夜即行血腫清除術，術後第二天邀中醫會診。診示：神識昏迷，面色潮紅，鼻鼾痰鳴，項強身熱，半身不遂，肢體強痙拘急，下肢時有抽動，大便已三日未行，苔黃膩而燥，舌質暗紅，脈弦滑數，中醫診斷：出血性腦中風，證屬痰熱風火內閉腦竅，取辛涼開竅，祛瘀清熱，化痰熄風通絡法，醒腦開竅湯加減治之。

3劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服

另：大黃粉3g 每日一次沖服（便通後停用）

安宮牛黃丸 半丸 每日三次

清開靈注射液40ml 溶於0.9%氯化鈉注射液靜脈點滴，每日2次

【二診】神識昏迷，下肢已不抽動，鼻鼾痰鳴消失，無嘔吐，大便已通暢，脈弦滑，苔微膩而黃，舌質暗紅，原方去大黃粉，竹茹，代赭石，三劑。安宮牛黃丸、清開靈注射液仍按原法繼用。並可加用用針刺和推拿治療。

【三診】昏迷周余，昨已蘇醒，然失語、半身不遂、大便二日一行，苔薄膩而微黃，脈弦滑。

複診方去羚羊角粉，制南星，天竺黃，七付。

停服安宮牛黃丸

清開靈注射液改為40 ml 每日一次，用五天病情穩定後停用。

住院一月後坐輪椅前來門診治療，血壓150/90 mm Hg時感頭暈、頭痛，語言騫澀，右半身不遂，脈弦，苔膩，取天麻鉤藤飲方加減治之。

7劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服

配合針刺、推拿、中藥長期調治，血壓每日監測，降壓藥不得隨意停用，並請康復科配合治療。

【按】：本案例入院即行顱內血腫清除術，術後昏迷仍半身不遂，痰火瘀結，腑氣不通，在醒腦開竅湯中加用大黃粉、膽南星、天竺黃，配用安宮牛黃丸，通腑祛瘀，泄痰火促蘇醒，經治三診時大便通暢，痰火瘀熱風動諸症大減，神志清醒，停服安宮牛黃丸，並湯藥改用天麻鉤藤飲加減，配用針刺推拿治療以助康復。

【例二】蘆XX 男性 59歲 2008年11月20日

【初診】患高血壓病已十餘年，兩周前於他院診斷為高血壓性腦出血，行右側基底節區血腫清除術2周後來我院治療，診示：神識時清時醒，昏睡狀，語言騫澀，常見嗆咳、口渴、汗多、大便乾結，全身皮膚濕潮，左上肢肌力0級，左下肢肌力I級，ADL量表0分，脈弦細，苔薄膩，舌暗稍紅，舌體胖大，中醫辨證為中風血腫清除術後，術中必傷絡脈，故瘀血仍有殘留，術後傷氣傷血招致氣陰虧損，腦神失養，故仍當予活血祛瘀通竅和益氣養血標本兼治，方取醒腦開竅湯合玉屏風散加減治之。

7劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服

康復科治療並配合針灸、推拿治療，加強肢體運動，語言功能康復訓練，西藥降壓藥堅持服用，平穩血壓，上法加減治療兩月余已能站立，語言欠利，左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ級。5個月後左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力V—級，ADL量表85分。三年後前來門診治療感冒，見患者自行走動，左上肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力V級，生活已基本自理。

【按】：腦出血血腫清除術後兩周前來診治，症見神識時清時醒，語言欠騫，汗多口渴，半身不遂，舌體胖大，舌暗苔薄膩，脈細弦。此為術後仍有瘀血殘留，術後必傷氣傷血致氣陰兩虛，腦絡瘀阻，腦神失養，取用醒腦開竅湯合玉屏風散加味治之，又結合針刺推拿、康復治療，經治五個月後，患者生活已能基本自理。

專家簡介

沈寶藩，現任新疆醫科大學附屬中醫醫院（自治區中醫院）首席專家、內科教授、主任醫師，博士後合作導師，中國中醫科學院學部委員，世界中西醫結合會常務理事，中華中醫藥學會腦病學會、國家衛健委腦卒中防治工程中西醫結合專業委員會顧問，北京中醫藥大學腦病證治室學術委員會學術委員，全國突發公共事件中醫藥應急專業委員會、全國「新突發傳染病中西醫結合臨床救治平台」、全國研究冠心病聯盟專家組成員，世界中醫藥學會中西醫結合急症分會、世界中醫藥學會經典名方研究分會，世中聯康養結合研究會顧問，全國名詞委中醫藥名詞審定委員會專家顧問。

（來源：《國際循環》編輯部）

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