行業觀察｜重構醫藥產業價值鏈的「保險方程式」
分類：財經
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作為創新葯產業突圍的關鍵點，支付端難題一直困擾行業發展。巨大的市場藍海、與成熟國家人均支付金額相差懸殊的數字背後，「誰來買單」成為價值共創的破局支點編輯｜楊玔
當醫療改革巨輪駛入深水區，創新葯支付的新解正探索落地。2024年末起，政策暖風頻吹。丙類目錄的共商機制鑿開制度冰層，塵封多年的商保目錄閘門重啟，猶如一組精密的支付方程式正在被重寫。在這幅正在鋪展的產業畫卷中，商業保險不再只是風險池的被動承載者，而是手握價值羅盤的探路先鋒，這條被照亮的第二曲線，正生長出風險共擔、價值共享的產業融合新範式。在連續兩年的政府工作報告中，「創新葯」均有出現。去年政府工作報告首提「創新葯」，2025年政府工作報告再提「創新葯」，並進一步明確了下一步支持方向，其中具體提出，「健全藥品價格形成機制，制定創新葯目錄，支持創新葯發展」，這是政府工作報告中首次提出「創新葯目錄」。「兩會」期間，針對創新葯發展的現狀和需求，多份提案議案中給出了方向和建議，「建立以商業醫療保險為主要補充的多元醫保支付體系，旨在減輕基本醫保壓力，同時擴大創新葯可及性」成為多位代表委員們的建言方向。作為多層次醫療保障體系的支付方之一，商業保險機構支持創新藥行業發展一直都在進行當中。有許多創新葯企業背後都有險資的身影，亦有多家保險機構設立了專項的大健康產業投資基金等，險資從籌資端正吹暖創新葯的融資「寒冬」。商業保險正帶來更多可能性，亦或預示著醫藥行業將迎來「梅特卡夫效應」拐點，每多一款嵌入保險機制的創新葯，其價值即會呈指數級裂變。政策端精準滴灌，從上海的「滬28條」到中央的全鏈條文件，再到今年來《關於醫保支持創新葯高質量發展的若干措施（第二輪徵求意見稿）》《關於完善藥品價格形成機制的意見（徵求意見稿）》等文件則直指創新葯支付困境。丙類藥品目錄、商保目錄亦引發業內熱議。近日，中再壽險、鎂信健康與波士頓諮詢聯合發布的《中國創新葯械多元支付白皮書（2025）》（下稱「白皮書」）中預測的數據顯示，到2035 年，創新葯械銷售額中商業健康險對創新葯械的支付規模將達到4400 億元。當萬億級醫療市場的藍圖徐徐展開，商業保險正成為重構軌道的新引力，從破曉期的臨床試驗風險擔保，到爆發期的療效對賭保險，再到成熟期的普惠健康契約，每個研發階段的困局都被精準的解決方案一一對應。與此同時，保險正與生物醫藥行業編織出共生型雙螺旋，加倍提升廣大消費者對多層次醫療保障的獲得感、安全感和幸福感。
上述《白皮書》數據顯示，2017年以來，中國創新葯的研發和審批數量持續攀升，中國新葯研發管線的全球市場佔比也在十年間翻了近10倍，中國已成為僅次於美國的全球第二大臨床試驗開展國家。歷經葯審改革十年破冰、與醫保談判五年淬鍊，中國生物醫藥產業已實現從仿製跟隨到源頭創新的跨越式發展，但挑戰仍存。從整個全球創新葯市場絕對規模來看，中國佔比仍然較低。2023年全球創新葯市場約為9800億美元，其中美國創新葯佔比超一半，而從人均創新葯支出金額看，中國亦低於成熟市場。研發端，創新轉化效率與商業回報有雙重失衡現象。由此看當前創新葯的價格，中國亦與成熟市場差距較大。2023年，多款國產創新葯在歐美獲批上市，定價平均高於國內至少十五倍。創新葯「突圍」的關鍵在於支付端。目前創新葯的價格主要是通過醫保談判形成，給創新葯爭取合適的價格，亟待制定合適的支付制度。創新葯定價偏低問題困擾著創新藥行業的發展，但創新藥品的定價問題極其複雜，它既需要確保企業能夠獲得對其研發投資的合理回報，又要保證藥品的公平可及性。中國國際經濟交流中心理事長畢井泉認為，當前最迫切的是發展商業醫療保險，構建生物醫藥產業的市場機制，完善價格形成機制，為創新葯產業發展構建一個市場化、法治化、國際化的穩定的、可預期的市場環境。健全藥物價格形成機制，支持創新葯發展亦是眾望所期。若能實現支付端的破局，利於藥品價格形成機制的完善，才能夠實現創新的良性循環，驅動創新葯產業的相變躍遷。
創新葯的發展的「十字路口」，一邊是患者群體張望著「救命葯貨架」，另一邊是葯企「研發成本高、市場回報難」的挑戰，支付端像突然亮起的紅綠燈，當醫保和商保聯手搭通「支付天橋」，患者就能穿越價格鴻溝、葯企能夠盈利，實現一場共贏的雙向奔赴。目前，我國創新葯械領域仍以醫保基金支付和個人自付為主。2024年醫保基金支付約710億元，佔比44%；個人現金支付約786億元，佔比49%；商業健康險支出約124億元，佔比7.7%。從支付結構來看，目前個人現金支出仍是最主要的支出方，這一方面與保險覆蓋率低相關，另一方面則反映出保障責任對創新葯保障有待提高。《白皮書》中的預測數據顯示，到2035 年，創新葯械領域商業健康險對創新葯械的支付佔比達到44%，也就是說，創新生物醫藥產業的發展，需要商業健康險對創新葯械的支付約為4400億元，相當於現在的35倍。當前，商業健康險對於創新葯械的保障進行了諸多有益的探索，多種形態的商業健康險為其支付提供支持，具體如下圖所示：
4400億元支付規模的「藍海」，亟需商業健康險利用大數法則發揮保險槓桿作用，成為「頂樑柱」。當前，在政策協同層面，醫保與商保已形成"基礎保障+創新補充"的支付組合模式，允許職工醫保個人賬戶定向購買覆蓋創新葯的商保產品。此外，稅收優惠、商保產品與醫保結算體系的數據共享等制度創新將進一步強化保險對創新葯產業的價值支撐。在政策東風與市場春水的共同澆灌下，商業健康險市場正全速駛入快車道。從特葯險的破土抽芽到高端醫療險的次第開花，多層次保障網路已抽枝展葉，織就創新葯械的防護林帶。但支付端仍面臨多重挑戰：如銷售環節籌資效率較低、總保費有限；產品設計環節對創新葯械的保障供給有待擴充；內部管理環節，保障責任管理粗放、運營機制有待優化；患者使用環節，創新葯械的可及性遇到挑戰；理賠環節，支付便捷性待進一步提升等。去年以來，關於創新葯支付新措施的文件頻頻落地，創新葯支付體系正經歷結構性改革，政策密集出台推動"基本醫保+商保補充"的協同機制加速成型，對支付渠道的立體化措施可期。宏觀至商業健康險整體發展，微觀至丙類目錄和商保目錄如何落地，行業迫切希冀藉此釐清種種難題，為長久以來的創新葯支付難題帶來立體化新解。
醫藥行業的支付端變革浪潮來襲。醫藥和保險行業如何攜手把握新機遇，開闢增長第二曲線？新「國十條」中指路健康險發展路徑時提出，「豐富商業醫療保險產品形式」「將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障範圍」「推動商業健康保險與健康管理深度融合」。結合新「國十條」，支付端的變革正織密三張網，即醫療費安全網、收入補償保護網及服務升級加速網。對於社保報銷後剩下的自費部分（如icu費用、靶向葯），商保像接住墜落物的彈力網，防止家庭財務「高空墜落」，產業協同背景下，更多的醫療新技術、新藥品、新器械正納入保障範圍中，織牢醫療服務的安全網。醫療與保險行業的深度融合已成為重構醫藥行業發展的基石，利於破解創新葯支付難題，亦利於激活產業價值鏈。資深保險家徐敬惠曾坦言，保險和醫療健康的協同之路並不好走。健康險是一個非常專業的商業邏輯，不同社保體制下健康險的運營邏輯不一樣。所以，我國商業健康險發展無法直接從發達國家市場借鑒相關經驗，中國的健康險發展需要探索一條中國特色的發展道路。中國要走出自己的創新之路，既不能照搬國外模式，也不能被傳統規則捆住手腳。必須使商業健康險成為創新葯械最重要的支付方，從籌資、產品開發、產品標準化、服務銜接與運營及產業融合角度、多措並舉促進多元支付機制的建設實現路徑的搭建，既讓老百姓用得起救命葯，又給葯企持續創新的底氣，最終實現患者、企業、保險的三方共贏。目前，不少保險公司已經開始轉變經營理念順應健康險發展邏輯，但仍需要與健康管理相匹配，達到醫保、醫院、醫藥深度融合。目前，醫保數據正在一步步打通，未來推動創新葯械多元支付可期可待。就醫療與保險行業共融共生探索，目前醫療和保險行業正從數據信息交互共建、支付模式創新渠道、產品迭代激活生態及風險管控體系重構四方面加強合作。如醫院與商保機構通過電子病歷共享，能夠實現治療周期與保險賠付周期的精準匹配，使患者自負比例有效下降；第三方與csco共建商保診療共識和專家網路，可為目錄內患者用藥提供合理的指導。再如一些產品創新，如在car-t細胞治療等高價值療法領域，創新推出"三年存活率保障險"等帶病體療效保險；在支付環節， 「商保刷碼」「特葯直付」等創新模式正在為患者提供更加便捷的支付體驗，並逐步接入各類保險產品。「我們需要讓患者在『醫有所葯』『葯有所保』之上更能感受到醫療服務和保障的獲得感。」鎂信健康負責人曾在採訪中表示，「這就要求我們回歸醫療的本質，一切從患者需求出發，推動醫藥、醫療、保險的高質量協同，建設以價值為驅動的整合型醫療健康服務體系。」「醫藥險」協同創新的藍圖已經鋪開，丙類目錄共商機制的破冰、商保目錄的體系化建設，為患者提供綜合支付用藥方案的多元支付平台的出現，這場始於數據共享、支付協同的變革，正以春潮之勢沖刷著傳統醫藥生態的壁壘，為葯企研發注入「強心劑」。