劉華
北京和睦家醫院兒科醫生
天津醫科大學碩士
最近頻繁有人諮詢流感疫苗的問題，北京也剛開始預約流感疫苗，也感受到了大家明顯高於往年的流感疫苗接種熱情。
今天就好好說說流感疫苗的問題，以下 16 個問題是我能想到的關於流感疫苗的所有問題了。
1. 為什麼今年特別有必要
接種流感疫苗？
第一，不要低估流感。據估計，流感的季節性流行在全球每年導致 5～10% 的成人和 20%～30% 的兒童罹患流感，導致 300 萬～500 萬重症病例，並造成大量死亡。據統計每年僅流感造成的呼吸道相關就高達 29～65 萬人。
第二，重點人群尤其需要保護：孕婦、嬰幼兒、老年人和慢性基礎疾病患者等高危人群，患流感後出現嚴重併發症和死亡的風險相比健康成年人更高。
第三，接種流感疫苗，是阻斷流感病毒傳播和預防交叉感染的最直接辦法，也是最經濟、有效、安全和方便的預防措施。
第四，今年的特殊性，是全球新冠疫情嚴重流行態勢仍持續不減，毫無疑問的是，國家對於新冠病毒防控工作仍然會延續。
這個特殊時期，如果出現發熱咳嗽流感樣癥狀，必然會進行相應的隔離，學習和工作中斷，進行相應篩查，甚至家人也有可能需要相應的篩查和可能的工作暫時中斷。所以，這個特殊時期，多一份保護，少一些打擾。
2. 目前流感病毒情況怎樣？
全球流感檢測數量目前仍非常少，而目前的監測中以乙型流感病毒為主，在我國內地， 南北方省份的流感活躍程度維持在極低水平，僅零星檢測出流感病毒（截至 2020 年 9 月 13 日）。南方省份流感檢測陽性率為 0.1% ；北方省份未檢測到流感病毒。
圖片來源：中國國家流感中心
在歐美國家，流感活躍程度也維持在低水平。例如美國流感樣病例求診率維持在 1.0% 的低水平，並低於 2.4% 的基線水平。流感病毒檢測陽性百分比為 0.15%（截至 2020 年 9 月 12 日）；加拿大感病毒檢測陽性百分比（0.03%） 維持在過去九個流感季節的最低水平；歐洲也在 812 個定點監測樣本中，有 1 個樣本對流感病毒呈陽性反應（2020 年 6 月 27 日至 8 月 23 日）。
目前全球仍還處在非流行季節。
圖片來源：美國疾病預防控制中心
3. 流感疫苗中的成分毒株
如何被確定？
世界衛生組織有一個全球流感監測網路， 包含 5 個 WHO 流感參比和研究合作中心（WHOCC），分別是：
美國疾控中心（美國，亞特蘭大）；
英國 Francis Crick 研究所（英國，倫敦） ；
維多利亞州傳染病參考實驗室（澳大利亞，墨爾本）；
日本國家傳染病研究所（日本，東京）；
中國國家病毒性疾病控制和預防研究所（中國，北京）。
同時，有 100 多個國家的 100 多個流感監測實驗室中心站點，對流感進行全年的監測，從患者那裡採集並檢測大量的流感病毒樣本，這些實驗室將有代表性的病毒送往 WHO 的五個合作中心，通過分析流感病毒的序列特徵，通過一些科學的方法，得到一株推薦病毒株作為疫苗使用。
這株病毒可能來自一株由病人體內分離到的流感病毒，也可能是融合了從不同病人體內分離到的多株病毒的序列特徵，這株病毒將作為生產用的標準疫苗株。
WHO 組織每年兩次的相關討論和分析，做出預測及推薦（北半球的會議發生在 2 月，南半球在 9 月），WHO 建議將特定的疫苗病毒方案納入流感疫苗製備中，但隨後每個國家都會自行決定哪些毒株疫苗應包括在本國獲得許可的流感疫苗中。
4. 流感疫苗生產製備需要多久？
流感疫苗製備並不是想像的那麼簡單，從以上說到疫苗預測，到廠家生產，臨床測試，到可以使用的過程至少需要六個月。
所以，為了能夠及時生產足夠的疫苗，製造商可能在 2 月份之前就開始種植一種或多種疫苗病毒，根據專家們對病毒流行可能的猜測，決定選用最有可能被包括在疫苗中的疫苗流感毒株。
5. 流感病毒毒株是怎麼回事？
流感病毒包含 A、B、C 和 D 四型，感染人類的流感病毒主要為 3 型，即 A、B、C 型，而流行並且致病的流感主要是 A、B 型，且 C 型流感臨床癥狀輕微、D 型不感染人類，所以，我們一般提到的只有甲流和乙流。
流感病毒的模型
圖片來源：美國疾病預防控制中心
從圖片可見，病毒表面上有 2 種蛋白，分別是血凝素（hemagglutinin, 縮寫為 H）和神經氨酸酶（neuraminidase, 縮寫為 N），這些蛋白能和人體產生的抗體結合，被稱為抗原。
根據流感病毒表面 18 種蛋白血凝素和 11 種神經氨酸酶的不同組合，又可分為不同的亞型；
甲流可分為 H1N1 和 H3N2 等亞型，而乙流僅有 Yamagata 系和 Victoria 系兩個譜系，系和亞型理解為相同的意思。
之後，根據基因的不同，還可以進一步分為特定的組和亞組，比如下圖中的 6B.1 之類的。
圖片來源：作者提供
當流感各大實驗室分離出新的病毒株時，就會根據發現地、時間等給與命名，具體方式如下：
圖片來源：作者提供
值得一提的是，很多人都認為世界衛生組織的全球流感監測和反應系統推薦的三價和四價流感疫苗毒株信息（XXX - like virus）就是流感疫苗的推薦「毒株」。
但事實上可以理解為這是四個「小隊」的隊名，每個小隊里還有一個甚至多個隊員，而這些隊員才是製備疫苗的候選毒株，每個毒株的分離的
「地名」可能會與「隊名」中的地名不同，毒株名稱是不帶「like virus」的。
6. 誰該接種流感疫苗？
基於流感疫苗的安全和有效性，而流感病毒的全人群的易感特點，因此，除了個別已知存在嚴重過敏禁忌的人士之外，所有年滿 6 個月的人群都應該接種流感疫苗。
《中國流感疫苗預防接種技術指南（ 2020 - 2021）》重點提到幾類人群，為建議接種流感疫苗的優先人群：
6～23 月齡的嬰幼兒；
2～5 歲兒童；
6 月齡以下嬰兒的家庭成員和看護人員；
重點場所人群（托幼機構、中小學校的教師和學生，監所機構的在押人員及工作人員等）；
醫務人員；
養老機構、長期護理機構、福利院等人群聚集場所脆弱人群員工；
60 歲及以上的居家老年人；
慢性病患者，包括心血管疾病（單純高血壓除外）、慢性呼吸系統疾病、肝腎功能不全、血液病、神經系統疾病、神經肌肉功能障礙、代謝性疾病（包括糖尿病）等；
孕婦或準備在流感季節懷孕的女性。
7. 哪些人群不能接種流感疫苗？
對疫苗中所含任何成分（包括輔料、甲醛、裂解劑及抗生素）過敏者禁止接種。
患伴或不伴發熱癥狀的輕中度急性疾病者，建議癥狀消退後再接種。
今年國內上市的疫苗有三價流感減毒活疫苗（LAIV3）， 如果患者在接種前 48 小時服用過流感抗病毒藥物者， 2～4 歲患有哮喘的兒童；免疫功能低下者，以及與免疫功能低下者進行密切接觸的人，以及孕婦，使用阿司匹林或含有水楊酸成分藥物治療的兒童及青少年禁止接種這種三價流感減毒活疫苗。
8. 雞蛋過敏能接種流感疫苗么？
《中華人民共和國藥典》（ 2015 版和 2020 版）均未將對雞蛋過敏者作為接種流感疫苗的禁忌。
藥典規定流感全病毒滅活疫苗中卵清蛋白含量應不高於 250 ng / 劑，裂解疫苗中卵清蛋白含量應不高於 200 ng / ml 。我國常用的流感疫苗中的卵蛋白含量測量顯示含量最高不超過 140 ng / ml 。
國外研究對於雞蛋過敏者接種流感疫苗的研究表明，並未有嚴重過敏反應發生 。美國預防工作小組自 2016 年以來即開始建議對雞蛋過敏者亦可接種流感疫苗。
因此，雞蛋過敏並不是流感疫苗的禁忌。
9. 何時接種流感疫苗合適？
通常接種流感疫苗 2～4 周后，可產生具有保護水平的抗體，6～8 月後抗體滴度開始衰減。
我國各地每年流感活動高峰出現的時間和持續時間不同，但各地流感疫苗供應情況有所差異。為保證流感高發季節前獲得免疫保護，建議只要能夠獲得流感疫苗，就可以儘快安排接種工作，指南建議最好在 10 月底前完成免疫接種；
對 10 月底前未接種的對象，整個流感流行季節都建議接種，即便已經到了當地流感高發時期如果未接種流感疫苗也應該接種。同一流感流行季節，已按照接種程序完成全程接種的人員，無需重複接種。
10. 流感疫苗有哪些種類？
我國國內批簽發的流感疫苗有下面幾種：
➊ 三價滅活流感疫苗：包括裂解疫苗（流感病毒裂解疫苗）和亞單位疫苗（流感病毒亞單位疫苗）。有兩種劑型，0.25 mL 的適用於 6～35 月齡嬰幼兒，0.5 mL 的適用於 ≥ 36 月齡人群。
➋ 四價滅活流感疫苗（IIV4）：只有裂解疫苗（四價流感病毒裂解疫苗）。只有 0.5 mL 一種劑型，可用於 ≥ 36 月齡人群接種。
➌ 三價流感減毒活疫苗（LAIV3）：凍干鼻噴流感減毒活疫苗。用於 3～17 歲人群。鼻噴流感減毒活疫苗採用鼻腔噴霧接種方式接種，每年接種。
11. 三價四價流感疫苗有區別嗎？
3 價流感疫苗是指包括甲型中的 H1N1、H3N2 亞型及乙型病毒的 Victoria 系，4 價流感疫苗除了以上三種血清型之外，還多了一個 Yamagata 系血清型。
在保護力上，3 價和 4 價的，在共同含有的血清型疫苗成分上是沒有區別的，4 價的流感疫苗多了針對 Yamagata 系流感的保護。
因此，對於流感疫苗如果在同時可以選擇的情況下，可以優先選擇 4 價流感疫苗，如果在貨源緊缺時，僅有三價流感疫苗，也不建議為了等待四價，而拒接三價流感疫苗。
國內對於 3 歲以下兒童，只有 3 價的疫苗，沒有 4 價的。
12. 流感疫苗如何接種？
《中國流感疫苗預防接種技術指南（2020 - 2021）》建議接種程序如下：
➊ 6 月齡～8 歲兒童：首次接種或既往接種 2 劑次以下流感疫苗的 6 月齡～8 歲兒童應接種 2 劑次，間隔 ≥ 4 周，對 IIV 或 LAIV 均建議上述原則；2019 - 2020 年度或以前接種過 2 劑或以上流感疫苗的兒童，則建議接種 1 劑。
➋ 9 歲及以上兒童和成人：僅需接種 1 劑。
圖片來源：中國流感疫苗預防接種技術指南（2020 - 2021版）
但是，臨床中更多是根據某品牌流感疫苗的說明書建議來執行流感疫苗接種程序。
如某品牌疫苗說明書：6～35 月齡兒童，首次接種 2 劑，間隔 ≥ 4 周，如果既往接種至少 2 劑者，則建議只需要 1 劑即可。36 月齡以上，無論是否首次接種，都只需一劑。
國產流感疫苗的說明書建議：6～35 月齡兒童，無論是否首劑，接種 2 針，間隔 ≥ 4 周（或 2～4 周），3 歲以上者接種一針。
因此，對於 3 歲以上兒童，與成人一樣，流感疫苗僅需要 1 劑即可；對於 3 歲以下兒童，參照說明書接種。
13. 打完疫苗就不會得流感？
雖然流感疫苗是預防流感最有效的方法。但是，流感疫苗的效力從來都不是 100% 有效的。從上世紀 40 年代到現在的研究經常表明，表現好的年代，流感疫苗的效力基本在 70%～90%。而很多時候流感疫苗的效力不足 60%，有些年份，疫苗的效力甚至降到 10%。
既然這樣，我們還有必要接種流感么？
當然有必要！
要知道，2018 年香港的流感流行，5 月前的統計累計 300 多人因流感死亡，整體死亡人數已追上香港 2003 年 SARS 爆發時水平。
WHO 數據顯示，流感的季節性流行在全球每年導致 5～10% 的成人和 20～30% 的兒童罹患流感，導致 300 萬～500 萬重症病例和 25 萬～50 萬死亡病例。
美國明尼蘇達大學流行病學家 Michael Osterholm 表示，考慮到嚴重的流感季節帶來的大量死亡病例，「哪怕僅有 10%～60% 的保護總比沒有的好」。
所以，不要輕視流感，它並不是「普通感冒」。如上文所說，就算流感疫苗能夠提供 10%～60% 的保護總比沒有的好。
14. 今年流感疫苗跟去年一樣么?
不一樣。
世界衛生組織於 2020 年 2 月 24～27 日在瑞士日內瓦召開 2020～2021 年北半球流感疫苗組分會議，經過對全球流感病毒流行病學、病原學及疫苗血清學分析，於 28 日公布疫苗組分。
中國廣東和中國香港各有一株流感病毒經 WHO 流感參比和研究合作中心及 WHO 核心監管實驗室構建為疫苗株，被選為疫苗組分。
值得注意的是，今年的四價流感疫苗換了三個毒株，僅僅保留了 B / Phuket / 3073 / 2013 ( Yamagata 系）類似株。而三價的流感疫苗則全部換了毒株。
被推薦的四個毒株分別來自廣東茂名（HINI）、香港（H3N2）、華盛頓（BV）、普吉島（BY），包含全球流行的流感亞型或系。
15. 流感疫苗接種安全么？
國產和進口選哪個？
滅活的流感疫苗是十分安全的。
常見的副作用主要表現為局部反應（接種部位紅暈、腫脹、硬結、疼痛、燒灼感等），少數可能會在 6～12 小時出現全身反應（發熱、頭痛、頭暈、嗜睡、乏力、肌痛、周身不適、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）。
通常是輕微的，並在幾天內自行消失，極少出現重度反應。
一些罕見但嚴重的不良情況也可能在接種流感疫苗後出現，如格林 - 巴利綜合征（每 100 萬個接種疫苗的人士中約有 1 至 2 宗個案） ，以及嚴重過敏反應（每分發 1,000 萬劑疫苗中約有 9 宗個案）。
不過，接種流感疫苗與這些不良情況未必一定有因果關係 。有研究顯示在感染流感後出現格林 - 巴利綜合征的風險（每 100 萬個感染者有 17.20 宗個案） 遠比接種流感疫苗後（每 100 萬個接種疫苗的人士中有 1.03 宗個案）為高的多，因此今年我國的流感指南也明確提出GBS不是流感疫苗的禁忌症。
研究表明四價和三價滅活流感疫苗在安全性上沒有差別，國產和進口流感疫苗相比安全性也無顯著性差異。
16. 除了積極接種疫苗
我們還能做什麼？
面對流感，除了接種流感疫苗，採取日常防護措施也可以有效減少流感的感染和傳播，包括：
➊ 注意培養兒童良好的衛生習慣和個人衛生;
從最基本的個人衛生做起， 重視生活行為預防，要勤洗手，勤漱口，多飲水，勤清鼻，避免挖鼻孔習慣，保持口鼻清潔。
➋ 家居隔離;
注意室內通風，空氣對流的自然消毒作用。加強家居隔離意識，家庭出現流感樣癥狀病人後，注意居家隔離（勤洗手，分餐，不共用毛巾等）。不應帶病去上學，上班，以免在集體環境中造成交叉感染。盡量不要登門探望流感病人，可採用電話問候，在流感流行季節，要盡量少帶孩子去或者不去人口密集封閉的公共場所。
➌ 注意加強鍛煉和保暖，保證充足睡眠和規律的作息；
督促孩子多做戶外運動，堅持有氧鍛煉，提高機體抵抗力，適時增減衣服，尤其出汗及時換乾爽衣物，避免驟冷驟熱。保持充足睡眠和規律的作息，可以保持良好的身體免疫狀態。
➍ 秋冬季節，注意均衡營養。
在冬季戶外活動少，以及日照時間短，皮膚光照合成的維生素 D 較少，所以建議在秋冬季節，補充維生素 D 每天 400～600 單位。要養成良好飲食習慣，飲食規律均衡。多吃蔬菜水果。
作者公眾號：華少科普時間
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監製 飯飯
排版白塔
聽了這麼詳細的流感疫苗介紹
你現在是不是心動了呢？
告訴大家一個好消息丁香醫生和丁香媽媽
聯合多家高品質門診成立
「疫苗預約平台」
提供包括流感疫苗在內的
多種疫苗預約服務
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參考文獻
1. 中國流感疫苗預防接種技術指南（ 2020-2021）
2. WHO：
https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2021_south/en/
3. 香港衛生署疫情速遞：
https://www.chp.gov.hk/files/pdf/fluexpress_week38_24_9_2020_chi.pdf
4. 美國CDC疫情周報: https://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm
5. 美國CDC|流感病毒種類: https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm
6. 中國國家流感中心>流感周報:
http://www.chinaivdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/202009/t20200919_219246.htm
7.用於開發和生產2020-2021年北半球流感季節疫苗的候選疫苗毒株和效力測試試劑：https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/candidates_reagents/2020_21_north/en/
