在丁香園論壇上看到這樣一個帖子，病例似乎很常見，但也很值得推敲，也引起了大家積極的討論。
同樣，筆者之前也遇到了一例人流術後持續陰道流血的病例藉機分享給大家。
患者，女，29 歲，g1p0。孕 7 周因「胚胎停育」入院行清宮術，清出組織送病理檢查。
手術過程順利，術後病理提示為孕期絨毛組織。患者自述術後持續陰道流血，量少，未給予特殊治療。
術後 30 天陰道流血突然增加，色鮮紅，認為是月經來潮，未及時去醫院複查，目前陰道流血增多 5 天，諮詢是什麼原因，下一步該如何治療？
在臨床上，因為流產術後很容易導致宮腔粘連，醫生大多會碰到流產術後月經量減少的情況，較少出現陰道流血增多的狀況，那麼本文就詳細分析流產術後持續陰道流血的原因與治療方案。
首先，我們需要了解，流產術後持續陰道流血的原因可能有哪些？
01
吸宮不全
即流產失敗。
人流術中只吸出了部分脫膜組織及少量絨毛組織，而沒有將胎囊或胚胎完整吸出，導致術後持續性陰道出血（15 天以上）或是大出血，子宮復舊不良，或伴發熱及下腹痛，應用縮宮素及抗菌藥物無效，血 hcg 水平在術後 2 周也未降至正常，b 超提示宮腔內有異常強回聲。
02
月經失調
人流術後約有 15% 的女性排卵異常。這種情況尿妊娠試驗陰性，b 超子宮正常，宮腔內沒有妊娠組織。
03
宮腔積血
宮腔積血容易發生在子宮位置相對比較屈曲、宮頸口比較較緊的情況中。由於積血藏在宮腔和陰道內，因此較難被發現。
多表現為術後收縮力差，宮腔內凝血塊和血液排除困難而存積於宮腔，表現下腹痛，墜脹感，陰道少量流血。
明確病因可以從以下幾個方面入手
1
詳細詢問病史，陰道流血量，持續時間等；
2
回顧手術過程，探究術中有無漏吸、空吸以及吸宮不全等可能因素存在；
3
複查 b 超及 hcg；
4
必要時可給予宮腔鏡檢查；
5
進行激素內分泌檢查，排除宮血及甲狀腺病變。
制定下一步的治療計劃
持續陰道流血，首先應給予止血及抗感染對症治療，並針對不同病因採取相應處理。
01
吸宮不全
人工流產後 10～14 天，陰道出血持續，量不多，血 hcg 值 800 u/l 以下，超聲無或有宮腔佔位 ≤ 20 mm，血流不豐富者，可考慮給予藥物保守治療。
治療方案主要包括：
1
米非司酮
單獨應用：
大劑量：100 mg bid × 7 d 或 75 mg bid × 10 d
小劑量：25/50 mg qd/bid × 5～7 d；
聯合應用：
米非司酮與縮宮素聯合應用；米非司酮與雌孕激素聯合應用（包括與口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇片、補佳樂和地屈孕酮聯合應用）。
2
米索前列醇
1）單劑量或重複劑量的米索前列醇單獨應用；
2）米索前列醇與縮宮素聯合應用；
3）米索前列醇與雌孕激素聯合應用（倍美力片 / 諾坤復片與黃體酮序貫 + 米索前列醇）。
3
雌/孕激素
單用孕激素治療：黃體酮 20 mg im qd × 3 d / 安宮黃體酮 10 mg po × 10 d / 黃體酮膠丸 200 mg po bid × 5 d；
雌孕激素聯合應用：
1）口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇 1# qd × 21 d
2）補佳樂 2～3 mg po tid × 10 d 與安宮黃體酮 10 mg po qd × 10 d
3）補佳樂 3～4 mg po qd × 21 d 與黃體酮膠囊 100 mg po bid×10d 序貫治療
4）戊酸雌二醇 1 mg po qd × 7～10 d 與醋酸甲羥孕酮 10～12 mg po × 4～7 d 序貫治療。
出血多或大出血，應立即刮宮，術後給予抗菌藥物及縮宮素。出血多伴感染時，將大塊殘留物夾出，同時用大量抗菌藥物抗感染後再行刮宮處理。
在有條件的醫院可以進行宮腔鏡手術，宮腔鏡手術在人流不全的診斷和治療上都有著很大的價值。
02
宮腔積血
1
如有殘留物行刮宮術，清除宮腔內積血及陳舊性血塊；
2
子宮收縮不良時靜滴縮宮素 20～30 u（40～50 miu/min）維持子宮收縮；靜滴廣譜抗菌藥物，如青黴素或頭孢類抗菌藥物，細菌培養出來後用敏感抗菌藥物。
3
流產術後應及時下床適當活動，有助於積血的排出。
03
月經不調
如果 hcg 陰性，b 超子宮正常，宮腔內沒有妊娠組織，根據子宮內膜的厚度，如果子宮內膜大於 0.7 cm 以上，可以通過口服黃體酮或地屈孕酮一周導致子宮內膜脫落，誘導月經來潮。
如果子宮內膜比較薄，說明雌激素水平低，需要採用人工周期治療，也可以口服避孕藥調理，即可恢復月經。
作者：格子
策劃：sober
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