案例 — 阈下抑郁
王阿姨是一个活泼开朗的人，身体健康，儿子儿媳也很孝顺。前些年刚退休的时候，除了和老伴一起照顾孙子外，最大爱好的就是跳广场舞。
王阿姨年轻时就喜欢跳舞，而且跳得非常好，很快就成为舞蹈队的“明星”。在跳舞的过程中结交了很多伙伴。平时大家一起聊天，讨论烧什么菜，如何保养身体，一起组团买菜。生活不仅欢乐而且还很充实。
7个月前王阿姨老伴突发疾病去世，自此之后变得不爱活动，总说腿没力气，不想跳舞，整天闷在家里。儿子看着母亲的样子，希望通过更多的陪伴让母亲走出当前的状态。带着王阿姨一起旅游，吃好吃的......。可是想了很多办法，可王阿姨的情况就是没有缓解。
我们在实施《国家老年人心理关爱项目》中碰到了王阿姨和他的家人。儿子向我们介绍了上面的情况。根据评估的结果结合访谈，王阿姨的这种情况达不到通常认为的抑郁症也就是重性抑郁症（major depressive disorder，MDD）的诊断标准。然而阿姨当前的情绪问题不仅给家人带来了困扰，其自身也感觉到很痛苦。医学上将王阿姨的这种情绪状态称作“阈下抑郁”。
老年人由于身体的衰弱、疾病、残疾、重大生活变故，增加了抑郁的风险。2017年JAMA上的一项研究表明老年人中MDD的患病率约为2%,而阈下抑郁的患病率高达10-15%。
一、什么是阈下抑郁？
阈下抑郁指未达到重性抑郁障碍（MDD）的诊断标准，但出现具有临床意义抑郁症状的一种状态，主要包括两类：
第一类是不符合 MDD 症状标准(＜4个症状)：包括亚综合症性抑郁、轻度抑郁或仅有MDD诊断标准中 1～2 项抑郁症状且病程大于2周。
与MDD不同（至少两条核心症状、三条附加症状），阈下抑郁患者仅包含有2-4条抑郁症状表现，且不同阈下抑郁患者的症状表现不同，但大多数阈下抑郁患者均包含有轻微的抑郁心境表现、兴趣减退与一定程度的社会功能失调，部分患者还会出现神经症性症状或躯体症状。
另一类是不符合MDD病程指标（＜2周）：包括复发性短暂性抑郁。其特点是持续性较MDD低，一个月大约会发作2-13天。复发性短暂性抑郁每年抑郁的天数少于MDD（43天：75天）。
二、阈下抑郁有哪些危害？
阈下抑郁患病率高，不同于重性抑郁很多早期就得到诊治，阈下抑郁症状不典型，起病隐匿，识别相对困难。但是仍会对个体的功能造成很大消极影响。患者除感到痛苦和幸福感降低外，也会影响家庭整体的和谐和心理健康。
有几项研究表明，至少有 10% -20% 的阈下抑郁会在12个月内转化为抑郁症（MDD），其中有一项研究显示转化率高达 28%-41%。
除了转化为MDD的高风险外，阈下抑郁还会加重或诱发其它疾病，例如糖尿病、心血管疾病、关节炎和哮喘等，可能的原因是患者自我健康管理的动力不足。
在 2013年的一项荟萃分析中，MDD的死亡相对风险为 1.58，阈下抑郁症为1.33。与非抑郁个体相比，存在阈下抑郁的人群具有更高的自杀风险。
阈下抑郁高患病率，无论是对自身和家庭的消极影响，还是高自杀率都提醒我们及时诊断和治疗的重要性。
三、阈下抑郁该如何应对？
阈下抑郁的治疗包括药物、心理、中医治疗等等，然而无论是专家共识或治疗指南均首先推荐进行心理治疗。
在心理治疗中，阈下抑郁的认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy， CBT）以其高度结构化和良好的治疗效果受到广泛关注。
笔者曾综合现有研究，对阈下抑郁的CBT治疗进行过系统综述，发现不同的CBT治疗方法均对阈下抑郁患者都有一定程度的效果。下面介绍几种常见的治疗方法。
1.基于认知的治疗：注意偏向矫正（attention bias modification， ABM）训练
ABM 训练多采用点探测范式，通过计算机程序同时呈现中性 - 负性刺激对，并让探测点更多地出现在中性刺激而非负性刺激曾出现过的位置上，来逐渐矫正被试对负性刺激的注意偏向，从而使被试远离具体的情绪刺激或负性刺激。
2.基于行为的治疗：行为激活
行为激活理论认为愉快事件的减少或厌恶事件的增加是抑郁发生发展的主要机制，由此衍生出行为激活训练，即基于患者行为功能分析的结果，为其安排积极活动清单，增加行为的积极强化以及减少厌恶刺激，包括评估、制定目标、活动监测、行为激活、家庭作业等环节。
3.新型 CBT：基于网络的认知行为治疗（ICBT）
ICBT 的内容与传统的 CBT 相同，包含心理教育、结构化治疗、家庭作业等。ICBT 借助计算机和网络开展心理治疗，使患者可以更方便地获取和利用信息。
ICBT 的干预形式有两种，一种是由专业治疗师通过电话、邮件、短信等方式对患者提供一定的辅助指导，另一种是患者根据干预系统自主完成项目要求并获得反馈。
除此之外，许多新的CBT技术如正念认知疗法（MBCT）、接纳承诺疗法（ACT）、辩证行为疗法（DBT）等也正被用于治疗抑郁、阈下抑郁患者。
审核 |王静华
校对 |白 丽
参考来源：
1.Kok RM, Reynolds CF 3rd.Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017;317(20):2114-2122.
2.Biella MM, Borges MK, Strauss J, Mauer S, Martinelli JE, Aprahamian I.Subthreshold depression needs a prime time in old age psychiatry? A narrative review of current evidence. Neuropsychiatr Dis Treat. 2019;15:2763-2772.
3.MacLeod C, Mathews A, Tata P. Attentional bias in emotional disorders[J]. Journal of Abnormal Psychology, 1986, 95(1):15-20.
4.Ritterband L M, Andersson G, Christensen H M, et al. Directions for the International Society for research on Internet Interventions ( ISRII)[J]. Journal of Medical Internet research, 2006, 8(3) : e23－e23．
5.季银银,房圆,李霞. 阈下抑郁的认知行为治疗进展[J].神经疾病与精神卫生, 2022, 22(02): 124-128.
6.李一云, 屠鉴源, 陈德沂, 等. "阈下抑郁"简介[J]. 临床精神医学杂志, 2002, 12(2), 121-122.
基金支持：
1.上海市第五轮公共卫生三年行动计划GWV-9.2
2.上海市银杏基金会
特别声明:本文由上海市精神卫生中心老年科编辑发布!
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