“我们不一样”——从局麻剖宫产说起

来源：无痛分娩中国行

产科界对“局麻剖宫产”一词可能相当熟悉，在不少医院依然继续实施着，早已成为一种惯性“标准”。在产科麻醉、现代产房出现之前，“局麻剖宫产”情有可原，为什么现在还有人问：

• “我们有其他什么办法吗？”
• “我们没有麻醉科医生在产房里，只能这样吧？”
• “我们产房里没有手术室，怎么办？”
• ......

我们的产房需要具有在胎儿突然意外中断血供后，5分钟内取出小孩的能力[1]！这不随我们的意志所转移，也没有质疑的余地。只要我们用了“产房”的标识，这种能力便是必须拥有的。

我们都知道，在成人心脏停搏的那一刻，应该即刻行体外心肺复苏，对新生儿也理应如此。为什么现行教科书里给了30分钟的时限？何况证据显示，孕产妇心跳骤停后，让胎儿尽快出生的濒死剖宫产（perimortem cesarean delivery）为提高母亲复苏率起到了决定性的作用[2, 3]。大家应该还没有忘记2017年7月31日那个震惊世界的榆林母婴双亡事件吧？是否有人问过：“这一对母婴当时有救吗[4]？”

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这让我想起了十年前，曾经和一位刚刚从美国观摩回国的、重点在高危产科领域的教授就此问题讨论过。得到的回答是：“我们不一样！” 言下之意就是需要另辟蹊径。

接下来的几年，听到了越来越多的“局麻剖宫产”，难道这就是那个符合国情的蹊径？产房没有麻醉科医生，便走捷径回到没有麻醉开腹的年代？这已经不是华佗用麻沸散开腹的公元2世纪（2千多年前），也不是克劳福德·朗（Crawford W. Long）医生用麻醉气体开创了现代医学新纪元的1842年[5]，或派克（Parker）医生将这一技术第一次引入中国的1847年（150多年前）[6]，而是在麻醉药物和技术都非常普及，麻醉科医生、麻醉器械、药物耗材就在同一家医院，甚至同一栋楼、同一层楼的21世纪。

“我们不一样”，在讨论中外医学临床话题时常常听到此话，言辞语气间无一不传递着这样的信息：我们才不这么做呢！人种不一样，文化不一样，医学教育体系不一样，医院管理不一样，仪器设备也不一样。

的确这是一个非常重要的话题，或许这反应了中外医学不一样的思维。我们阅读国外文献、考察医疗系统都需要带有借鉴的视角。国外的专业组织在发布临床指南的时候，往往有一个明确的声明。比如在2013年11月发布的美国妇产科医师学会（The American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）指南开头写道[7]：“本文反映了截至发布日期的最新临床和科学进展，并且可能会有所变化。该指南不应被作为必须遵循的唯一治疗方案或措施。”这里其实有三层意思：1）尊重每个医疗体系、每个医院的具体情况；2）现在各种临床举措还不完善，还有很大的发展空间；3）不让医护人员陷入不必要的法律诉讼。

举例为证。无痛分娩中国行的产科俞国贤医生曾联系 ACOG，希望取得其指南中文版版权，帮助将他们的指南介绍到中国。俞医生得到的回答却是：不希望有其他语言版，以免让人误解ACOG“兜售”美国医疗。ACOG理解医疗举措在不一样医疗环境会有不一样的结局，不恰当地解读指南可能造成伤害。

所有的临床指南都由医学科学和临床实践两部分组成[8]。美国麻醉科医师学会的临床指南往往分3部分，包括医学文献综述，会员调查共识，相关专家调查共识。医学文献反映着当今临床研究的证据水平，会员共识反映各种不同的临床实践及其环境，专家共识是针对着很多所及内容上没有足够或足够好的研究证据部分的补充。三者综合，从而给出具有最高证据、最贴切、最可行的临床医学规范建议[9]。

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即刻剖宫产的时限是一个医学科学问题，而如何在这个时限内实施麻醉与剖宫产是一个医疗管理问题。对医学科学问题，无法用“不一样”做借口而等闲视之，或绕道而行。并非空穴来风的“局麻剖宫产”，历史已经只赋予它唯一的指征：错过了计划硬膜外分娩镇痛，全麻诱导后不能通气也插不了管[10]，在现代医学中的其他状况使用时只能标记上“落后”。

处于医疗管理层面的主任、院长们闻此“即刻剖宫产”，或许感觉有点不可思议，但确实需要清晰意识到这种落后的状况。江西九江市妇幼保健院前任院长陈卫建医生的女儿在美国爱荷华的分娩经历，足以让这位肝胆外科出身的院长为当时自己掌管医院的现状陷入深思。广西柳州市妇幼保健院前任院长林墨菊，此前一直冥思苦想如何解决产房安全问题，“即刻剖宫产”团队合作的理念与实践得以成功为其解惑。上海有家医院，虽然不知道西方是如何解决这些即刻状态，他们根据自己产房现状，让医护人员携带流动手术设备到产妇身边，开创了国产至今绝无仅有的“即刻剖宫产”模式。我们那些出国观摩的医护人员，到国外看到了什么？是否也感受到了需要改善的迫切性了呢？

有“即刻剖宫产”这么一说吗？书上明明写着“急诊剖宫产（emergent cesarean delivery）”！不错，在英文正式文件中，除了“急诊剖宫产”这个词，还有濒死期剖宫产“perimortem cesarean delivery”。尽管在ACOG指南中没有出现“stat cesarean delivery”或“crash cesarean delivery”（即刻剖宫产），可这帮（多达800多人次）没有接受过“无痛分娩中国行”专门集训过的美国医护人员，一听到“stat”或“crash”，全力以赴演绎着即刻剖宫产内涵，体现出训练有素的功底，也体现出这项临床举措在美国医护人员思维中的根深蒂固。为什么不将“即刻剖宫产”写入指南？因为每个医疗机构都有自己的具体情况，西方专业协会充分认识到，最好的、最理想的东西，不一定是都能做到的事，不一刀切的做法是保护专业人士免于陷入不必要的法律纠纷而担责。我们去观摩取经，却观而未见，未领会到深髓。也难怪入不了局，反而先入为主，沿用着老一套“急诊剖宫产”的书本知识看待问题[11]。

殊不知很多美国医院成文或不成文地已经采用了四级剖宫产系统：

1. Stat/Crash/Perimortem(即刻)：需要马上剖宫产，快到需要5分钟内分娩小孩，如母亲心脏骤停、脐带脱垂、部分第III类胎心；
2. Emergent(急诊)：30分钟内需要剖宫产，如子痫前期重症血压不能很好控制而不能在短期阴道分娩的；
3. Urgent(亚急诊)：几个小时内的剖宫产，如原来择期剖宫产孕妇自然临产，有时间禁食禁饮后再剖宫产；
4. Elective(择期)。

以往的只有择期和急症两类法已经升级。2018年上海嘉会国际医院产房已采用了这种四级剖宫产系统。也就是说，这在国内已经不再是新鲜事了。

“他山之石，可以攻玉”，前人留下了很多智慧、经验。如何将西方临床医学引进到中国产房一开始就成为“无痛分娩中国行”一个非常重大的课题。后来的一系列从专科妇产医院、高危孕产妇聚集的教学医院，到以农村人口为主的基层县医院的大数据临床自然试验，正是出于上述考虑而设计的，用此来检验认证针对中国具体情况量身定做、以改善围产期母婴临床结局为目的的系列临床举措[12, 13, 14, 15]。在验证中，得到了很多预期结果：在推广椎管内分娩镇痛的同时，看到了剖宫产率的下降；在改变产程定义后，看到了产钳率和中转剖宫产率的下降。而侧切率的下降，输血率的降低，新生儿高危率下降等都出乎意料。这些意外惊喜，是西方研究中看不到，但一直想知道的。创新有时并不需要那么刻意。

我们的中国同行们也同样坚持不懈地努力着。南京市妇幼保健院的三项研究为我们带了好头：

1. 产程早期使用硬膜外分娩镇痛不增加中国产妇的剖宫产率和产钳率[16]；
2. 第二产程硬膜外分娩镇痛不延长产程，不增加产钳率、剖宫产率[17]；
3. Grobman瘢痕子宫阴道试产预测模型适合中国产妇[18]。

源于本土、适于国情的临床试验，与西方的类似研究得出同样的结论。医学的科学性在于它的可重复性！

另一个“不一样”的现象是，在我们的传统产房中，产程其实分成了四部分，让产妇转运至少3次：病房的临产（第一产程潜伏期早期），产房的待产（第一产程宫口3厘米后至宫口开全），分娩室的胎儿分娩（第二产程）及胎盘娩出（第三产程）。有关镇痛时机，2006年世界就已经有定论：椎管内分娩镇痛不需要考虑宫口大小）[19]。但在2015年西安的一次学术会议上，这依然作为一个重点议题讨论。且不说作为证据的一些回顾性研究令人疑惑[20]，谈论的焦点其实并不是产程早期用椎管内分娩镇痛会不会导致剖宫产率增高的问题，而是由于传统产房的结构所限，不得不在“宫口开3厘米以后镇痛”。这个平均8小时的第一产程潜伏期在病房度过的现实问题，确实是和当今美国“不一样”的问题，却也曾是美国1980年代之前经历过的事。

在很多医院建新产房的时候，我总是强调上述状况。经过3年的努力，终于说服了一家公立医院－深圳市宝安区妇幼保健院付诸于行动。到2020年为止，这或许是中国唯一一家所有产房都是单间，第一第二产程都在同一个房间，不再折腾产妇的公立医院。上述的“我们不一样”的三厘米问题，迎刃而解。

当然，这还只是一家区级医院，让我感觉到了一个人力量的渺小，也感觉到现代产房建设还有很长的路要走。这也是一个医学管理的问题。现代产房也不只是产房硬件，不只是有了软件就能自然而然地形成，很多中国医院同行们正在定期行即刻剖宫产的团队演练以提高实战能力[21]。

是否要对基于研究论证的医学科学问题倡导实施，和如何或能不能实施进行医疗管理，这两者概念不同，常常被混淆。无痛分娩中国行提倡的全程无痛所面临的也是这么一个问题。这种问题每时每刻在发生，也可以发生在世界每个角落。这次新冠病毒瘟疫期间，针对要不要戴口罩的纷争，和因为口罩奇缺能不能戴上口罩的纠结，也是这种问题。我们用了生命的代价，换取了我们的医疗政策更迭。不幸的是，糊涂人遍布全世界。

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引入西方医学的常态化不言而喻，引入“不一样”的新理念和新技术需要智慧和全局观，学的是局而不是事。美国产房不脱鞋，中国产房换拖鞋，印度却要更换两次鞋。我们往哪边靠？为什么要靠？我们所需要的是，将引入的技术或概念的验证研究常规化，开创系统，全面引进西方循证医学的论证手段，避免惯用“我们不一样”的思维，不再用想当然决定取舍和进行医疗决策，因为它们将决定死亡率和并发症率，而不是东方医学和西方医学的区别。

同样重要的是，不把自己处于夜郎自大或井底之蛙位置，应以开放的心态接受新思维和解决方式，敢于面对“不一样”的“未知数”，因为医学本身不简单，医疗更不简单，我们没有人能成为一个“万事皆通”的专家。我们这个世界第二经济体，在如此发达的麻醉学现状下仍然“局麻剖宫产”囧况频发，值得我们的反思。我们所忽视的这项实实在在关系到母婴生命的团队医疗临床举措，是一项极具发展空间、具有里程碑性质的人命关天的大事。

2015年夏天，在中国麻醉界和产科界领导与无痛分娩中国行的武汉非正式会议上，当时还是上海第一妇婴保健院院长的段涛教授说道：“西医来自西方，我们不学西方学谁？我们应该先全盘学习，而不是挑三拣四地，因为我们还不明白里面各种零部件的作用和意义。在全面掌握之后再’国产化’，这才是一个多快好省的方法。” 段教授的话让我联想起中国彩色电视机等家电和现在的家用轿车的起步和发展，当时走的不正是这么一条道路吗？这也让我想起了我们常说的“站在巨人肩膀上”。

“不一样”的东西，有没有医学科学探讨倡议的必要性？有没有医疗管理的可能性？我们需要以海纳百川的智慧和勇气，经周密的思考后作出论证和决定，敢于面对和顺应现代医学发展的潮流，履行医护人员的天职，最终降低患者的死亡率和并发症率。因“我们不一样”的思维方式而拒绝改变，导致像“现代麻醉学现状下局麻剖宫产”的囧况或断层，不只是麻醉科医生、产科医生的失职，还让我们整个医学界蒙羞。是不是到了我们该正视的时候了呢？

参考资料

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10.胡灵群. 致麻醉：狼终于来了，"不能插管 - 不能通气"给氧的那一刻https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NjczOTk4Ng==&mid=204461640&idx=1&sn=80c299caceead0d1ff8c66d17a4df0b3&scene=21, visited on April 16, 2020.

11.李航, 马润玫, 胡灵群. 急症剖宫产时限与妊娠结局. 中华围产医学杂志. 2015(005):391-4.

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16.Wang F, Shen X, Guo X, Peng Y, Gu X. Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk of Cesarean Delivery A Five-year Randomized Controlled Trial. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2009 Oct 1;111(4):871-80.

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