2025年DRG/DIP新规发布，政策驱动下的医院绩效改革如何重构？

日前，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发<按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）>的通知》（以下简称《规程》），强调按病种付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用，体现医务人员劳务价值，保障参保人员待遇水平，推进医保基金平稳高效运行。

开展按病种付费经办管理，发挥结余留用、合理超支分担等激励约束作用，开展运行分析和评价考核，及时反馈医保政策执行情况……同样也意味着医院绩效管理正经历前所未有的变革。这一改革不仅改变了医疗机构的运营逻辑，更倒逼三级以下公立医院加速调整绩效管理模式。以下从政策影响与县域医疗实践建议两方面展开分析。

drg（按疾病诊断相关分组）和dip（按病种分值付费）的核心是通过标准化支付倒逼医院优化资源使用效率，新的支付模式下，绩效需与病种难度、资源消耗、治疗效果挂钩。传统以“收入增长”为核心的绩效指标被替换为“成本控制”“cmi指数（病例组合指数）”“平均住院日缩短率”等。例如，某三甲医院通过将药耗占比纳入考核，实现成本下降12%。

结余留用与超支分担：政策要求建立“结余留用、合理超支分担”机制，医院需通过绩效设计将控费责任下沉至科室，同时避免因过度控费导致推诿患者或医疗质量下降。

特例单议机制：针对复杂病例（如多学科联合诊疗、高费用新技术使用），允许医疗机构申请特例单议，避免“一刀切”的绩效扣罚，需在考核中预留弹性空间。

根据《公立医院高质量发展评价指南（2025版）》，患者满意度、疑难病例救治率等公益性指标占比提升至35%。县域医院需平衡效率与公益性，例如通过缩短候诊时间、优化转诊流程提升患者体验。

• 基础系数：根据科室类型差异化设定，体现劳动强度与风险差异。

• 难度系数：结合cmi值或并发症等级，鼓励收治疑难病例，避免推诿重症患者。

• 效率系数：设定药耗占比降幅、术前等待时间等阈值，强化成本管控与流程优化。

• 强化数据治理能力，破解县域信息化短板。

县域医院常见病案首页缺陷（如主要诊断选择错误、手术漏填）导致drg/dip分组偏差，需引入智能编码助手提升准确率至97%以上。

drg/dip付费模式要求医院对病例进行精确分类，并根据分类结果进行合理计费。这不仅需要医院具备高效的病例管理和数据分析能力，还需要一个强大的信息化系统来支撑这些工作。信息化建设能够为医院提供准确、实时的医疗数据，帮助医院实现对医疗服务的精细化管理，从而提高医疗服务质量和效率。

总额预算与结余分配：城乡居民医保基金对县域医共体实行总额付费，结余资金向基层倾斜（牵头医院分配不超过60%），激励基层服务能力提升。

资源共享中心：依托牵头医院建立检验、影像等共享中心，推行“基层检查、上级诊断”，降低重复支出。

豁免条款与保底机制，例如对肿瘤科等因创新药使用导致的合理超支，经mdt会诊后可豁免30%扣罚；急诊、icu等高风险科室设置绩效保底，以上均需要结合医院实际情况进行设计。

医保制度改革对医院目前的绩效核算提出较高挑战。面临“五高”，一高，医改政策风险压力高；二高，随着社会的进步及人民经济收入水平的提高，人民群众对医疗服务需求不断提高，对医疗健康需求无限性、以及对医疗质量和人文服务都提出了更高的要求；三高，医保监管压力高；四高：医务人员期望值高；五高：医院现金流压力高。医院绩效改革要配套。

《关于深化医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号）（以下简称《指导意见》）指出：

• 一是落实“两个允许”要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，强化医院公益属性，合理确定医院薪酬水平，完善医院薪酬水平决定机制。

• 二是充分落实医院内部分配自主权。在核定的薪酬总量内，医院可采取多种方式自主分配。可结合本单位实际，自主确定更加有效的分配模式。可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。

• 三是逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。

• 四是合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。

• 五是建立健全医院负责人薪酬激励约束机制，鼓励对主要负责人实行年薪制。

• 六是健全以公益性为导向的考核评价机制，考核结果与医院薪酬总量挂钩。

• 七是提出逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例，在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占医院业务支出的比重。

绩效改革不仅仅是考虑分配的公平性和合理性，更应该提现医院的经营导向和可持续发展。根据医院目前绩效存在的问题，结合国家相关的政策要求和医保支付改革的导向，明确了医院绩效改革的方向，主要聚焦在通过绩效引导科室挖潜力、提效率、调结构、控成本、促增长和强技术六个方面。

绩效激励要与drg/dip医保支付模式相匹配，以预算为基础，在确保符合国家和上级主管部门的规定和标准的基础上制定医院的各项经营指标预算，在确保医院收支结余的前提下，按照国家两个“允许”的要求，预算医院人员支出比例和绩效工资比例，尽可能提高人员收入总量和医务人员绩效工资水平。同时引入drg/dip，体现多劳多得，绩优酬优，重点适应医保drg/dip支付方式的调整及药激励政策导向，有利于提高医院的经营能力和管理效率。

总之，医保制度改革引爆医院绩效变革，医院需要认真分析研究，结合具体实际情况有的放矢，在政策许可的框架下，从激励粗放式增收转型激励内涵质量效益提升，向医疗服务能力提升要效益，向成本控制要效益，向较高的患者满意度要效益，充分发挥绩效指挥棒引导作用。实现医院高质量发展，是永恒的绩效管理核心主题，绝对不能跑偏。

2025年，drg/dip支付方式改革持续深化，新规提出建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理的积极性。这就好比是给医疗机构设定了一个“奖惩制度”，鼓励它们通过合理提供医疗服务获得结余，同时对其合理超支部分进行共担。考核结果将与结余留用、超支分担比例、基金预付、质量保证金拨付等年度清算内容挂钩，进一步强化了医保基金的管理，更是县域医院从“粗放扩张”转向“精细化管理”的战略契机。

建议县域医院可以选择与第三方合作，医保+运营+绩效协调发展（如易策医管绩效体系设计及软件应用、drg/dip精细化管理系统等），以应对政策高频调整。同时，结合紧密型医共体建设，通过“县管乡用、乡聘村用”等编制改革，推动人力资源向基层倾斜，实现“以绩效促发展”的良性循环。

drg/dip改革正在重塑医疗行业的价值链条，医院唯有以绩效管理为抓手，打通数据、资源与激励的闭环，才能在支付方式变革中实现高质量发展。