病例基本情况
孕妇，28 岁，因“停经 38+3 周，自觉胎动减少 1 天”入院，孕期规律产检，早孕期建卡、nt、无创 nda、大小排畸彩超、ogtt 等检查均未见明显异常。
既往体健，无特殊病史，2022 年自然流产 1 次。
入院前四天本院门诊胎儿彩超提示：宫内单活胎，头位，双顶径 9.0 cm，头围 32.2 cm，腹围 31.9 cm，股骨长 7.1 cm，脐动脉血流 s/d 2.5，羊水深度 4.7 cm，羊水指数 12.3 cm，胎盘 ii 级。
入院前四天本院门诊胎心监护：
图 1. 入院前四天胎心监护
孕妇于入院前一天自觉胎动次数与幅度均明显减少，未重视，第二天下午至门诊行胎心监护如下：
图 2. 入院当天门诊胎心监护
门诊考虑急性胎儿宫内窘迫，急诊收入院，住院后在办理手续时持续胎心监护如下：
图 3. 住院后持续胎心监护
入院诊断：1. 急性胎儿宫内窘迫？2. 孕 38+3 周，宫内妊娠；3. 孕 2 产 0
诊疗经过
患者入院后行阴道检查宫口未开，宫颈 bishop 评分 3 分，无产兆，考虑短时间内无阴道分娩可能，立即行子宫下段剖宫产术。
术中所见
破膜后见羊水 Ⅲ°，量约 800 ml，以头位助娩一新生儿，无脐带绕颈，未见脐带扭转、脐带真结以及脐带血栓，脐带外观苍白表现，胎盘位于子宫后壁，自然娩出完整。
图 4. 胎盘脐带术中所见
新生儿情况
新生儿外观全身苍白表现，apgar 评分，1 分钟 4 分（心率 1 分，呼吸 1 分，反射 1 分，颜色 1 分）-5 分钟 6 分（心率 2 分，呼吸 1 分，反射 1 分，颜色 1 分，张力 1 分）, 初步复苏后立即转新生儿治疗。
血气分析结果
图 5. 血气分析
转归
新生儿经过窒息复苏、输血等治疗后住院治疗 10 天左右好转出院。
术后辅助检查结果：
甲胎蛋白（afp）：＞ 10000 iu/ml；
血红蛋白电泳：血红蛋白 a2 1.3%，抗碱血红蛋白 4.6%，血红蛋白 a 94.1%；
胎盘病理：胎盘苍白，绒毛血管内和间质存在核红细胞，胎盘胎膜未见明显炎症反应。底蜕膜未见明显病变。
回顾胎母输血综合征
1
定义
胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage，fmh），1948 年有学者最早提出，是指一定量胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母体血循环，引起胎儿失血以及母亲和胎儿溶血性反应的临床征候群，是胎儿非免疫性水肿的主要病因之一。
可发生于妊娠及分娩任何一个时期。中、重度胎母输血在所有活产新生儿中发生率为 0.3%。
2
病因及高危因素
胎母输血综合征目前病因未明。
高危因素：（1）胎儿因素：胎儿发育异常、双胎妊娠等；（2）胎儿附属物异常：胎盘早剥、前置胎盘、前置血管、绒毛膜癌、绒毛膜血管瘤、脐静脉血栓等；（3）母体因素：腹部创伤等；（4）医源性因素：缩宫素引产、外倒转、羊膜腔穿刺术及绒毛穿刺取样等。
3
临床表现
fmh 临床表现缺乏特异性，早期急性期可能出现一过性恶心、呼吸困难或血压降低。母胎血型不合时，可能发生寒颤、胎儿溶血性贫血、水肿、黄疸。
fmh 晚期主要临床表现为胎动减少 或者消失，可能出现 fmh 三联征：
（1）胎动减少或者消失；
（2）胎心监护出现典型的正弦波形，或者胎心监护细变异消失，基线平直，伴或者不伴有自然状态下的胎心减速；
（3）超声异常：中重度胎儿贫血时胎儿彩超可提示大脑中动脉收缩期血流峰值（mca-psv ＞ 1.5 mom 值）和脐静脉最大血流速（uvmax）上升伴大脑中动脉舒张期末折返，见胎儿冠状动脉血流；慢性 fmh 可表现出胎儿水肿、腔隙积液以及 fgr。
4
辅助检查
1
胎儿彩超：中重度胎儿贫血时胎儿彩超可提示大脑中动脉收缩期血流峰值（mca-psv ＞ 1.5 mom 值）和脐静脉最大血流速（uvmax）上升伴大脑中动脉舒张期末折返，见胎儿冠状动脉血流；慢性 fmh 可表现出胎儿水肿、腔隙积液以及 fgr。
2
红细胞酸洗脱实验法（kleihaue-betke test，kb 试验）：耗时长、假阳性。
3
流式细胞仪：比 kb 试验更准确更灵敏地算出胎儿出血量。
4
母血甲胎蛋白（afp）：胎母输血 afp 升高该方法需要得到发生 fmh 之前 afp 值, 还需要与引起 afp 增高的其他疾病鉴别。（当母血甲胎蛋白 ＞ 800 ng/ml 胎死宫内的概率明显增加）
5
荧光标记技术: 结果更客观，准确率明显比 kb 试验高，但费用也高。
6
经腹壁脐静脉穿刺术: 此方法可以判断胎儿是否贫血，但操作有创，需要谨慎选择。
7
玫瑰花环试验：仅适用于 rh 阴性妇女携带 rh 阳性胎儿。
8
病检：fmh 的胎盘病理学检查特征暂无显著特异性。
常规病检可以发现绒毛间质出血；ivt 形成；绒毛水肿发育不良、不成熟；绒毛血管内和间质存在核红细胞（nrbcs）；胎盘苍白；脐静脉血栓形成；胎盘肿大；绒毛膜羊膜炎等表现。
5
诊断
临床上对胎母输血综合征的诊断往往是一个排他性的回顾性诊断，主要依靠病史、临床表现和辅助检查来综合判断，当出现上述三联征时，建议积极完善相关辅助检查以为诊断做支撑。
6
治疗原则
诊断明确后尽早治疗，根据胎龄、 病情严重程制定个体化治疗方案。
1
胎龄小未成熟儿（< 32 周）
宫内输血，延长孕周（促胎肺、保护胎儿脑神经），没有宫内输血治疗条件者建议尽快转移至有治疗条件的综合医院。
宫内输血时应对胎儿进行严密胎心监护，观察正弦曲线或异常胎心率是否消失，彩色多普勒超声监测大脑中动脉血流峰值速率是否恢复正常，同时应每日计数胎动，每周行生物物理评分。
2
胎儿成熟（> 35 周）
终止妊娠，产后根据新生儿贫血程度进行输血治疗。
1）急诊手术多学科团队（ddi 时间）；
2）宫缩刺激可加重胎儿窘迫，同时亦增加胎盘屏障的受损程度，加重 fmh 病情变化，故建议行剖宫产终止妊娠；
3）手术时新生儿科医生需要在场，以保证胎儿出现窒息时能获得及时有效的抢救；
4）大数据显示，手术中适当的即刻复苏和输血能够显著改善新生儿预后；
5）若宫口开全，满足阴道助产条件可行阴道助产。
3
母 rh 血型不合时
母 rh 血型不合时，可在 fmh 发生 72 h 预防性给予 rhd 免疫球蛋白 。
7
预后
胎儿的预后，有报道与失血量及失血速度、孕龄等有关；新生儿血红蛋白量是长期预后不良的重要预后因素。输血前 hb 值越低，预后越差。目前文献报道存活急性 fmh 新生儿 hb 最低为 22 g/l。
严重病例可能出现如脑瘫、智力低下、注意力缺陷、多动症和癫痫，甚至发生胎死宫内或者新生儿死亡。
此外，fmh 可在后续妊娠中再次出现，但相关文献报道很少，若前次妊娠发生 fmh，胎儿为 rh（d）阳性血型，而母体为 rh（d）阴性时，胎儿的 rh 阳性血进入母体，可出现严重的同种异体免疫。当再次妊娠时，如胎儿仍为 rh（d）阳性，可导致胎儿溶血性贫血。除上述情况外，目前已知的临床数据提示，fmh 一般对后续妊娠不产生有害影响。
写在最后
虽然 fmh 三联征中，特别强调了正弦波形，但是临床是很难捕捉到非常典型的正弦波形（如下图），临床工作中需关注，对于 fmh，正旋波形 可以出现也可以不出现，可与其他胎心异常交替出现，也可以只表现为胎心监护细变异消失，基线平直，伴或者不伴有自然状态下的胎心减速， 一旦持续正旋波形多是 fmh 的晚期表现，胎死宫内、新生儿死亡率高。
本例患者以胎动减少为主要临床表现，胎心监护主要表现自然状态下的胎心减速，正弦波形并不典型。住院期间的辅助检查：
甲胎蛋白（afp）：＞ 1000 iu/ml；
血红蛋白电泳：血红蛋白 a2 1.3%，抗碱血红蛋白 4.6%，血红蛋白 a 94.1%；
胎盘病理：胎盘苍白，绒毛血管内和间质存在核红细胞，胎盘胎膜未见明显炎症反应。底蜕膜未见明显病变。
综合判断，符合胎母输血综合征的诊断。
针对本例，胎心监护并未提示典型的正弦波形，以胎动减少为主诉，产科医生需引起重视，正确判断，积极处理。此外，需加强对胎动减少的健康宣教，孕晚期出现的胎动减少或者消失，一定要尽快就近医院就诊。
作者及文图：罗飞
策划：sober
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