昨天，有好几个人邀请飒姐去回答知乎热榜上一个问题，原来是河南周口一位产妇，分娩后宝宝诊断为臂丛神经损伤。
郭女士羊水破裂后到医院就诊，在分娩过程中发生难产，据新闻报道郭女士说期间医生没有建议顺转剖，没有沟通签字，也没有进行引导侧切，认为是医生操作不当强行将胎儿拉出导致左上肢活动受限左手瘫痪状态。
图片：郭女士宝宝
目前孩子已经经历了一系列的治疗和手术，可是康复还是一个漫长的过程。新闻报道，医院提出一次性赔偿30万，被郭女士拒绝。
产房里的这些事儿，飒姐好歹算是熟悉点的。虽然具体是怎么样一个责任判断，咱们不懂，但是这个新生儿臂丛神经损伤，或者说新生儿臂丛神经麻痹，飒姐还是可以跟大家聊几句。
分娩本身是一个动态的过程，期间可能会有很多预料不到的变化，在分娩的过程中，万一遭遇不良事件，处理而导致的新生儿身体结构或者功能性的损伤，就称为产伤。
产伤可能发生在临产时，也可能发生分娩的时候甚至是分娩以后，尤其是在产房进行复苏抢救的新生儿。臂丛神经损伤，就是最常见的产伤相关神经系统损伤之一，它的发生率大概在0.04%~0.2%。
臂丛神经是一个神经汇集和分支的网络，起源于颈神经根和上胸神经根，终止于支配肩、臂肌肉和皮肤的已命名神经。对于新生儿臂丛神经麻痹(NBPP)最早的临床报道，是在18世纪60年代。
造成新生儿臂丛神经损伤的可能机制包括：牵拉/牵引、压迫、浸润和缺氧，其中认为牵拉是最常见的机制。
传统上，人们把新生儿臂丛神经损伤归因于对胎头的医源性侧向牵引，通常是在肩难产阻碍分娩的时候。
而且，向侧下方牵引，造成臂丛神经的牵拉，比起向下轴向牵引对于臂丛神经的牵拉更会增加。
不过，需要说明的是，即便分娩时恰当地进行轴向牵引，新生儿臂丛神经损伤也有可能发生；
也就是说，出生后出现臂丛神经损伤，并不一定提示造成神经损伤的就一定是医生施加的力量或动作。
在某些情况下，仅子宫收缩力和产妇屏气用力也可能足以造成臂丛神经的过度牵拉。此外，产前因素也可能促使臂丛神经损伤的发生，包括可导致胎位异常和胎儿受压的子宫异常，如苗勒氏管发育异常和子宫肌瘤。剖宫产后发生新生儿臂丛神经损伤也有报道。
2014年，来自美国妇产科学会ACOG的一篇系统评价有以下观察结果：
- 并发肩难产的分娩中，暂时性NBPP的发生率是1%-17%，而出生后≥1年时，持续性NBPP的发生率为0.5%-1.6%。
- 无证实存在肩难产的分娩中，NBPP的发生率约为0.9%。
- 剖宫产儿中，NBPP的发生率是0.03%-0.15%。
有哪些危险因素？
目前，发生新生儿臂丛神经损伤的唯一已确定危险因素，就是肩难产。
其他可能的危险因素包括：母亲体重显著增加、母亲糖尿病、经产妇、巨大儿/高出生体重儿、胎位异常、引产、产程异常、阴道助产、既往妊娠并发肩难产或新生儿臂丛神经损伤。
说到这里我想起，在知乎这个问题的下面回答里，看到有好几个答主认为医院把新生儿臂丛神经损伤和产妇饮食以及生活习惯联系起来是在甩锅，其实我觉得，医院的意思应该就是表达“母亲体重过度增加，巨大儿”这个危险因素，只是表述上实在欠准确。
但是，话说回来，这些危险因素，目前均未证实对新生儿臂丛神经损伤的发生存在一致且有统计学意义的预测价值。
能预防吗？
很遗憾，目前尚无经证实的预测或预防NBPP的措施。毕竟，在生孩子的时候，是否会发生肩难产，本身咱们也无法根据产前危险因素或产程异常来准确预测。
因此，对于医生来说，无论是产科医生还是助产士，在上岗前肯定是需要重点学习过对于肩难产的应对。对于所有阴道分娩的产妇，医生和助产士都应做好可能发生肩难产的准备，并且知晓已证实能有效娩出嵌顿肩的各种措施。
美国妇产科学会ACOG就曾建议，面对这几种临床情况，建议医生考虑改变常规的产科处理：
1：疑似巨大儿：无糖尿病妊娠女性的胎儿估计体重＞5000g，或糖尿病妊娠女性的胎儿估计体重＞4500g
2：既往曾发现肩难产，尤其是合并有严重新生儿损伤的肩难产
3：胎儿出生体重＞4000g的中骨盆平面阴道助产
因为毕竟从新闻中获取的的内容有限，仅仅说“发生难产”，并不知道郭女士是否就是发生了肩难产。
对于肩难产的新生儿来说，臂丛神经损伤确实是常见的并发症，真遇到肩难产，为了保住新生儿的性命，可能医生在情急之下，为了尽快结束分娩造成了产伤。
但是，我们依然要考虑到的是，难以避免，并不是说就完全不用担责任，毕竟在这个过程中，医院和当时的值班接产医生，是不是真的采取了相应的合理的措施？（比如是不是真的没有侧切，也没有建议紧急剖宫产）。
交通事故尚且有个责任划分，要真是开车把式不行，驾驶技术不过关，哪怕真的是什么拥挤路段难以避免的剐蹭，也要负起责任。
不管怎么说，既然产妇对于医院的赔偿方案不满，那么坚持走法律途径应该是比较合适的，该定责然后进行合理合法的判罚与赔偿。
不管怎么说，最希望的还是宝宝能够早日康复，不要留下什么后遗症。
对于准妈妈们来说，希望大家可以记住，孕期需要的是合理的营养，按时产检，对于未知的风险我们无法预测，也许我们能做的，就是尽力做好自己能做的。
参考文献：
[1]McGillicuddy JE. Neonatal brachial plexus palsy - historical perspective. J Pediatr Rehabil Med 2011; 4:99.
[2]Alfonso DT. Causes of neonatal brachial plexus palsy. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011; 69:11.
[3]The American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Neonatal Brachial Plexus Palsy. Incidence of neonatal brachial plexus palsy. In: Neonatal Brachial Plexus Palsy, Washington, D.C. 2014. p.1.
[4]The American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Neonatal Brachial Plexus Palsy. Neonatal brachial plexus palsy and shoulder dystocia. In: Neonatal Brachial Plexus Palsy, Washington, D.C. 2014. p.41.
