我們經常在影視劇中看到，在醫院病床的一側，心電圖波動的幅度突然降低，直到拉出一條直線。這個場景的出現在影視劇鏡頭中往往意味着心臟靜止，病者已經離世。而實際上，負責任的、有經驗的醫生此時的做法可能是趕緊觀察腦電圖。他們會用腦電圖來判斷生命是否已經真正結束。
經典新聞電視劇《新聞編輯室》（The Newsroom）有一句令人印象深刻的台詞：「醫生才能宣布她死亡，而新聞不能。」是的，在社會大分工的職業系統之中，唯有醫生才掌握着判斷生命特徵的專門性知識。在過去，在傳統社會，幾乎每個成年人或多或少都能根據當事者停止呼吸、身體變冷等特徵判斷是生還是死，所以這件事原本並無知識門檻，然而隨着生物醫學技術的發展，對生命診斷產生了一系列重要的反思，因為我們不得知，究竟哪個非生命特徵的出現才最終意味着死亡。其實，即便是醫學，在二十世紀也經過了多番新技術的論證和失敗。人類關於生命與非生命的區分、對生命結束的識別，其標準和技術一直在演進，從某種意義上來說這是一項未竟的事業。唯一確定的是，人們不會像過去那樣做判斷了，至少在醫院中是如此。
下文經出版方授權摘編自巴基斯坦臨床醫生海德·瓦萊奇（Haider Warraich）的《現代死亡：醫療如何改變生命的終點》。內容是他接到一位「心臟驟停」的患者，隨後展開對「現代死亡」的思考，最後回到當初那位患者身上。摘編有刪節，標題由摘編者所起。注釋見原書。
原文作者｜[巴基斯坦]海德·瓦萊奇
《現代死亡：醫療如何改變生命的終點》，[巴基斯坦]海德·瓦萊奇 著，陳靚羽 譯，中國友誼出版公司·後浪，2022年11月。
我接到了「心臟驟停」的患者
當代醫學大多依賴圖像診斷。放射科醫生看到 CT掃描或 X光片，就像是看到了茶葉，可以預言真相。
病理學家盯着顯微鏡，就能在「細胞大聚會」中分辨出哪些是正常細胞，哪些是已經喝醉，甚至開始耍酒瘋的細胞。在醫學世界，病人像是一個等待醫生破譯的密碼本。醫生四處搜集信息，實驗、影像、體檢結果，以及最重要的——病人的故事（我們稱之為「病史」），然後推斷出最佳診斷。但僅憑一份診斷就開始治療，通常並不是好事，因為醫生經常會局限在自己的直覺之中，對不符合自己預判的數據視而不見，不願考慮其他可能的結果。可是，當急診室把這樣一名病人的信息發到我的傳呼機上——32歲男性，心臟驟停——我很難不做出假設。在漫長而黑暗的冬天，年輕男子因心臟驟停而入院通常只有一個原因。
癮君子會給那些致命的毒品起一些別名，比如「紅糖」「硬糖」「卷心糖」，但在那天早上，或許「死到臨頭」才是最合適的名字。如果一個人躺在病床上，判斷他的身高並不是件容易的事，但這名病人明顯又高又瘦。外觀或許是身體檢查中最容易被忽略的方面。他個子很高，但還沒有高到患上馬方綜合征（Marfan syndrome）的程度。馬方綜合征患者多伴有先天性心血管畸形，常見主動脈進行性擴張，容易導致血管破裂。
我常常從觸摸患者的腳部開始，這是一種建立關係的方式，同時能了解離它最遠的器官——心臟的寶貴信息。腳部水腫是心力衰竭的徵兆，腳冷則表明心臟向組織供血能力不足。他的腳很涼，但這更多是因為我們故意把他放進了一個可以保持較低體溫的裝置中。在他的手臂和腿部，我沒有看到任何針眼，姑且相信他不是吸毒過量。他的頭髮修剪得乾淨而整齊，鬍子剛剛刮過，而文身是很久之前的。
《死亡醫生》（You Don't Know Jack，2010）劇照。
在病床邊，我見到了患者的女朋友。她一頭金髮十分凌亂，因為匆忙趕來，T恤上閃亮的字母圖案被蹭掉了一大半。當我看見她時，似乎就明白了事情的大半原委。他們的關係一度不太穩定，有了孩子後更是每況愈下。他丟了工作，還染上了毒癮，生活簡直陷入絕望。她只好把男友趕出家門。但或許正是在這種刺激下，男友重新開始工作，遠離毒品。戒毒一年後，男友的生活又回到了正軌，她也再次接納了他。「他已經一年多沒有復吸了。他有份好工作，我們的關係也很穩定。」她的聲音越來越弱，幾乎聽不清楚。
她剛剛經歷了一生中最痛苦的早晨。一覺醒來，發現經浪子回頭的男友在浴室不省人事，沒有呼吸，身邊散落着注射海洛因的工具。她撥打了911，請醫院立即派出救護車，同時給他做人工呼吸，用力按壓胸部，但並不見效。急救醫療組到達時，發現他的心臟正在室顫，電擊數次後才恢復了正常心律。醫生把氧氣罩罩在他的臉上，急忙趕往最近的醫院。
他在急診室接受了插管，連上呼吸機，隨後被放上可以急劇降低體溫的裝置。研究表明，心臟驟停患者的體溫降至極低水平時，他們的大腦將得到更好的恢復。急診醫生用充滿冰水的墊子裹住病人的胸部和四肢，以調節體溫。人體的正常核心體溫約為37℃，而低於33℃會對一些心臟驟停的患者更有利。減少身體所需的新陳代謝，可以為身體恢復部分功能爭取時間。體溫降低後，他被轉入了 ICU病房，也就是我見到他的地方。
他的女友問下一步怎麼辦，我回答不知道，事實確實如此。
生命和非生命的區分：諸多嘗試
一直以來，生命被視為一種特權，而人類被認為是生命的最高體現形式。
儘管我們與生命有着如此密切的聯繫，但在一定程度上依然無法確定生命與非生命的區分標準。生命如此複雜，或許對生物學家、神學家、天體生物學家、數學家、物理學家、倫理學家、法官、哲學家、醫生，乃至每個人來說，生命都有着不同的含義，所以至今生命都沒有一個公認的定義，這很令人吃驚。但可以肯定的是，我們依然在嘗試去下定義。
很久以前，那時人們甚至還無法理解生物學的基本概念，就已經想出了區分生命和非生命的方法。在科學出現之前，我們對生命的看法大致可以從孩子身上體現出來。
最幼小的孩子認為，身邊的一切都有生命和意識。隨着年齡的增長，他們將經歷「泛靈論」（animism）的各個階段，這個術語是由兒童行為研究先驅讓·皮亞傑（Jean Piaget）創造的。在「泛靈論」階段的初期，孩子認為一個玻璃罐可以有生命，但玻璃罐被打碎（或「殺死」，因為他們可能會認為打碎是一種毀滅）時就沒有生命了。過了這個階段，孩子會把生命與動態運動聯繫起來。比如，單車移動時是活的，靜止時則不是。同樣地，孩子也認為太陽、風、雲和火都是有生命的，能感受疼痛，具有自我意識。再進一步，當孩子了解動物有生命時，8～11歲的孩子中約1/3會認為植物沒有生命，儘管他們知道植物是能生長的。這種聯想並非只存在於童年，情感的依戀使我們長大後依然可以認為無生命的事物具有生命。
在現在美國小學四年級學生的課程中，可以看出構成生命的古老要素：有生命的事物具有生長和變化的能力，能對環境做出反應，需要某種形式的能量，並且可以繁殖。電視劇《星際迷航：下一代》（Star Trek: The Next Generation）中，曾有角色對一個名為「數據」（Data）的機械人解釋過這樣的定義，但數據反駁說，火也會消耗、移動、代謝，甚至生長，所以火符合生命的所有特徵。這就不難理解，為何火在古代會受到人們的廣泛崇拜了。
《星際旅行：下一代》（Star Trek: The Next Generation，1987）劇照。
繁殖，是另一個常常與活體生物相聯繫的特徵。諾貝爾獎得主、德國科學家赫爾曼·穆勒（Hermann Muller）在1959年的一次會議上稱：「我認為區分生命與非生命最基本的特徵是自我複製的能力，這也可以用來定義生命。」然而，某些晶體分子也能增長，並把自己的某些特徵傳遞下去，但它們不被認為是有生命的有機體。即使除去這些特例，把繁殖作為生命的基本特徵依然引發了其他爭議。
假設，我被困在一個荒島上，沒有合適的伴侶，無法把基因遺傳給下一代，那我是不是「無生命」？
生命的定義無一令人滿意
隨着科學不斷發展，生命定義的焦點轉移到了新陳代謝。新陳代謝是由細胞內發生的一系列化學反應引起的，使得細胞得以存活和再生。20世紀中葉，科學家把新陳代謝視為生命最關鍵的特徵。約翰·貝爾納（John Bernal）是英國當時最負盛名、也最具爭議的科學家之一，他認為生命「是一種一定量內的自我維持化學過程的體現」。對天體生物學家來說，生命的定義或許是最重要的，因為他們正努力探索宇宙的邊緣，試圖尋找生命存在的最微小的證據。
1976年，美國國家航空航天局（NASA）發射的「海盜1號」與「海盜2號」探測器着陸火星，採集地表土壤進行了三項試驗，這些試驗反映了當時的新陳代謝中心論。第一個試驗檢測的是，水是否能被可能隱藏在土壤中的生命形式代謝而形成二氧化碳，另外兩個試驗試圖確定土壤與水接觸後，是否能夠產生類似植物光合作用的反應（將水轉化，釋放出氧氣）。令人驚訝的是，三項試驗的結果都是陽性，但進一步的測試表明，火星上完全沒有有機生命存在的證據。我認為，這些關於新陳代謝的假陽性結果揭示了用新陳代謝來定義生命的一個致命誤區——我們對新陳代謝的理解僅限於地球上的生命形式所展示出來的。這次觀察終結了碳是有機生命中心的假設，或許我們觀察宇宙的視野過於狹隘。
《心靈點滴》（Patch Adams，1998）劇照。
雖然查爾斯·達爾文（Charles Darwin）從未對生命下過定義，但大多數科學家都認為達爾文進化論或許是生命最本質的特徵。錯誤，表現為突變的形式，是進化過程中複製的核心。錯誤會賦予後代不同程度的適應性—一些後代可以更好地適應環境，另一些則不能。當錯誤累積到足夠多時，就會導致生命的連續進化，直到它成為超達爾文主義的生命，那時人們可以治癒或消滅遺傳疾病，並克服決定特定生物體健康狀況的遺傳缺陷。根據這一原則，我們現有的對生命最準確、最全面的描述應該是 NASA的一個生命定義：「具有達爾文式進化能力的自我維持化學系統。」
但即便是這種定義，也有其漏洞。
以病毒為例，病毒並不能自給自足，它們不斷尋找可以侵佔的宿主，用自身機制製造出更多病毒。大到藍鯨，小至病毒，沒有一個定義能囊括所有生物，因此一些人得出結論，生命只存在於人們的意識中，沒有生命這種事物。生命只是一個概念，用來方便地表示存在於自然界中有序運轉的複雜機器。事實上，給生命下定義的 NASA科學家傑拉爾德·喬伊斯（Gerald Joyce）認為，生命更多的是一種大眾理念，而非科學概念，這使得它無法以科學嚴謹的方式進行定義。
《死亡醫生》（You Don't Know Jack，2010）劇照。
生命的定義無一令人滿意，這或許是因為我們認識生命的步伐從未停止。我們已不再着眼於生物的總體特徵，如進食、呼吸、運動和排泄，而是開始觀察所有生命體共有的進程。我們發現，生命的範圍如此廣泛，從複雜的多細胞生物，如動物和植物，到最簡單的有機體，如介於生物與非生物之間的病毒。這種多樣性代表了生命進化的旅程，從單純的化學反應，到維持自身自給自足的獨立機器，儘管會產生各種各樣的差錯，但那正是進化的前提。用一個等式來定義所有形式，是理論物理學家和數學家的愛好，但這從不適用於生物學家。
但是，我們的定義和我們的標本一樣有限。現在，我們依然沒有真正認識自己，或許這意味着，我們還有可能朝着更高級的形式進化和發展。了解細胞如何生存或死亡是一回事，而全面了解生命是另一回事。也許有一天，我們會像孩子一樣，把生命理解為我們周圍所有事物的內在特性。
心電圖、腦電圖：識別生命的進步和局限
然而，當我在工作時，生命絕不只是個簡單的概念。對在候診室里焦急等待，希望從醫生那裡了解所愛之人是否會活下來的家屬來說，更不是。當患者的女友問我他是否能活下來時，她肯定不是在問我他的細胞還活着嗎，或者他的細胞還在水解或複製嗎。但她的問題也絕不簡單。沒有比這更具爭議的問題了：一個人什麼時候是活着的，進一步來說，什麼時候是無可挽回地死去的？
《豪斯醫》（House M.D.，2005）第二季劇照。
20世紀的科技進步，如呼吸機和心肺復蘇術的應用，令當時的死亡定義備受挑戰。這些技術淘汰了陳舊的死亡信號。據報道，一些病人的心電圖本已變為直線，又自發地恢復了波動，儘管只是短暫恢復。
心臟曾被認為是所有器官的控制台，掌握着生死大權，但後來，越來越多的科學家開始觀察我們兩耳之間和雙眼後面的器官，尋找生命的跡象。19世紀時，聽診器和心電圖（ECG）的技術開始發展，只要在身體表面放幾根導線，就能打開一扇通往心臟的特別之窗，但當時尚未出現檢查腦部的此類工具。在過去很長一段時間裏，人們都認為，大腦只是用來使身體從心臟產生的熱量中冷卻下來的一種器官。但現在，我們對大腦功能的認識發生了翻天覆地的變化。
20世紀上半葉，腦電圖（EEG）的發展填補了這一空缺。腦電圖能通過固定在人體頭部的探針，捕捉大腦電流活動的變化，再以波浪圖形表示出來。與心電圖相似，腦電圖也是將器官的複雜活動轉化為具有價值的信息。腦電圖發現了睡眠和癲癇的關鍵機制，更重要的是，它是首個可以區分一個人的大腦處於休眠還是死亡狀態的客觀測試。
腦電圖為臨床醫生提供了另一種工具，讓他們在宣布死亡時又多了一分把握，尤其是對於那些接受機械通氣的患者來說，宣布死亡變得十分困難，因為他們不會在咽下最後一口氣時經歷經典的「心跳猛地一頓」的過程。然而，神經學家在《美國醫學會雜誌》中評論道，技術的出現，只能讓人「在面對死亡時，保持生命的樣子」。心電圖拉出一條直線，說明心臟已經靜止，這是常常出現的電視場景，但現實中，醫生已經開始觀察腦電圖，檢查波形是否從上下波動變為靜止，並且建議用腦電圖判斷死亡。
將腦電圖展現的圖形與腦組織中發生的變化相聯繫，如此開創性的貢獻來自兩位法國醫生。1959年，皮埃爾·莫拉雷（Pierre Mollaret）和莫里斯·戈隆（Maurice Goulon）發表了一篇題為《不可逆性昏迷》（「Le coma dépassé」）的文章，描述了23名深度昏迷病人的病例，他們的腦電圖呈一條直線，屍檢結果顯示大腦已經大面積壞死。這些發現構成了現代死亡的模板。但在當時，即使是那位發現「不可逆性昏迷」的作者本人，也無法說服自己撤下維生設備，放棄治療那些似乎依然活着的病人。
使用腦電圖確診死亡令人們興奮不已，但這種興奮被隨即澆滅，一些病人在腦電波短暫靜止後又恢復了大腦所有功能。腦電圖可能受到諸如創傷、低體溫，或是藥物（如巴比妥酸鹽）的干擾，無法轉化成有效信息。然而，對於長期依賴呼吸機的患者來說，通過腦電圖提供預後信息來幫助醫生和家屬做出決策，依然十分困難。
紀錄片《中國醫生》（2019）畫面。
為了填補這一空白，一些團體開始設定自己用腦電圖判斷死亡的標準。麻省總醫院的神經科醫生就提出了他們的標準，除了腦電圖結果外，還需要完全失去反射、呼吸停止60分鐘，以及化驗結果排除任何可逆性昏迷。但該標準的部分內容並不能令人信服。如果一個人在測試前還活着，任其呼吸停止60分鐘與直接殺了他沒有什麼不同。因此，制定這一標準的理乍得·施瓦布（Richard Schwab）在1966年接受《時代周刊》（Time）採訪時，給出了24小時的持續觀察時間。這表明，對於究竟監測多久才能宣布病人已經死亡，即使是他本人也無法提出一個確定的標準。大約在同一時期，也出現了其他評估大腦損傷的測試。1956年，一項實驗使用了 X射線檢測大腦血液流動。有一篇論文描述了6名使用呼吸機的患者的病例，他們無法自主呼吸，也沒有表現出任何大腦反射。這篇文章刊登在一份不起眼的斯堪的納維亞期刊上，直到近些年才被人們發現。
將生命的關鍵從心肺轉移到大腦
20世紀上半葉的科技進步，無疑是將生命的關鍵從心肺轉移到了大腦。然而，死亡仍被定義為心跳停止的那一刻。即使是在心肺復蘇術出現後，這種情況也並沒有任何變化，而心肺復蘇術表明，心臟驟停並不意味着結束，而是一件可以干預和逆轉的事情。即便是皮埃爾·莫拉雷，這個通過腦電圖研究影響死亡定義的人，也不會「將任何建議的標準視為絕對的」。儘管一些病人的大腦事實上已呈糊狀，有時甚至能看到「在顱骨鑽孔時像稀粥一樣流出」。20世紀20年代，漢斯·伯格（Hans Berger）首次記錄下了人類的腦電圖。但幾十年過去了，腦電圖對於人類生命和死亡的意義仍局限在醫學期刊之中，如何正確地運用它確診死亡還沒有定論。
亨利·比徹（Henry Beecher）不是神經學家，卻從神經學的角度定義了死亡。
雖然早在1959年，比徹就撰寫了人體實驗的一般原則，但直到20世紀60年代中期，他才將人體實驗的恐怖性引入公眾和醫學界的視野焦點。在密歇根州鄉村舉行的一次會議上，面對聚集的記者，他展示了18例嚴重違反道德標準的案例。他宣稱，這是頂尖學術中心的慣例做法，這令輿論嘩然，也令他備受同行醫生的非議。比徹曾寫了一篇關於這些病例的評論文章，向《美國醫學會雜誌》投稿時卻遭到拒絕，但隨後，這篇文章於1966年發表在了《新英格蘭醫學雜誌》上。「在有關人體實驗的文章中，它的影響力是其他文章無法超越的。」其中詳細闡述了22個未經患者同意進行不恰當治療的病例，這些治療不但匪夷所思，甚至加重病情。
不可逆性昏迷患者也是比徹所關心的話題。在一篇圍繞「絕望的昏迷患者」討論倫理問題的文章中，他寫道，在一個心肺的重要地位已被大腦取代的世界裏，有必要對生命進行定義，同時確定死亡的構成，以及何時死亡被認為是發生了的。比徹將人類的生命定義為「與他人交流的能力」，但又強調了人的獨立性，以防受到「器官掠奪者」的脅迫。他建議，如果想打破死亡定義的僵局，必須得由醫生、律師、神學家和哲學家集思廣益。1968年，這篇文章發表後沒多久，亨利·比徹便實現了這個願望。不止如此，比徹和他的團隊還整理出了現代的死亡定義，這一定義一直沿用至今。
《實習醫生格蕾》（Grey's Anatomy，2005）第一季劇照。
1967年，哈佛醫學院的院長在接到比徹致信後，宣布成立一個委員會，來解決一個關於死亡的問題：人在什麼時候即使仍有心跳，或者還可以藉助呼吸機進行呼吸，但實際上已經死亡。比徹被任命為該委員會的主席，召集了名副其實的「十一羅漢」，其中包括3名神經科醫生、1名神經外科醫生、1名移植外科醫生、1名法學教授、1名醫學歷史學家等。也許委員會明白，他們的發現不僅會影響醫學，更會影響普通人如何看待死亡。
1968年8月5日，《美國醫學會雜誌》發表了委員會的報告，連作者們本人都未曾預料到，這份報告會以前所未有的方式對死亡的社會、法律、醫學，甚至哲學層面產生影響。重要的是，無論是好是壞，它都令「腦死亡」從此成了一個日常用語。不過，在認識腦死亡之前，了解大腦自身如何工作，如何賦予我們對生命和意識的構建是很重要的。腦和脊髓共同構成了中樞神經系統，而腦主要分為腦幹和「高級大腦」，「高級大腦」由人們熟悉的兩個盤根錯節的大腦半球組成，佔滿了我們的顱腔。腦幹是連接腦和脊髓的一系列結構，上承大腦半球，具有一些十分重要的功能—集中所有連接腦和脊髓的神經束。這些神經束負責調控面部以下所有結構的運動及感覺，比如四肢和呼吸肌。腦幹中還分佈着腦神經，這些神經與大腦相連，負責調控味覺、嗅覺、視覺、面部肌肉運動及感覺。腦幹也參與制定了我們通常認為的生命最顯著的特質——意識。
死亡還有另一種方式：心臟停止跳動
我們每天說著各種醫學行話和專業術語，但背後誰也無法確定到底發生了什麼，這些後台數據該如何處理。這種未知同樣困擾着家屬。病床上的親人看起來似乎活着，但在他們身上看不到一點熟悉的特質。每次家屬與我們談話時，都希望得到一些肯定的答覆。我們完全理解，他們需要一些明確的信息，而不是模稜兩可的評價。
未知結果無疑又是對家屬的一次打擊。此時，我們聚集了小組成員，還有器官庫的護士，她對於會面最為經驗豐富。「按照規定行事。」她堅持道，暗示我不要想到什麼就脫口而出。我們以醫療團隊的身份再次與家屬見面，告訴他們最終結果還無法確定，病人處於腦死亡的臨界點，無法恢復神經功能。雖說如此，但他還沒有腦死亡……
《好醫生》（The Good Doctor，2011）劇照。
這位父親，也是病人的醫療代理人，並沒有猶豫太久。這些日子他一直在等待病情的確切答覆，似乎已經想清楚，如果他的孩子可以開口說話，會替自己做出什麼樣的決定。「他不希望像這樣活着。」父親告訴我們。病人的女友抱了抱他，把頭埋在他的衣服里。這個把他們聯繫在一起的年輕人就要不久於人世了。
我在病人父親的臉上看到的不是痛苦，而是慰藉。終於，他的孩子可以擺脫折磨了。雖然他不清楚會發生什麼，但他十分清楚不會再發生什麼：呼吸機和傳呼機、腦電圖探針，以及各種各樣的檢查。無論從哪個角度而言，事情都更加簡單了，這也是他所認為的死亡。我們轉身離開房間，留給他們一些空間，並開始考慮進行「臨終拔管」的時間，即病人脫離呼吸機的最後一步。正當我脫下白大褂、摘下手套時，病人的女友突然問了我一個問題，一個我們本打算最後再提出的問題：「他總是願意幫助別人，可以讓他捐出器官嗎？」
我完全沒有準備好回答這個問題。由於他還沒有腦死亡，我本以為在這個時候討論器官移植只是白費力氣。無法宣布腦死亡，我們又怎麼能完成病人最後的願望呢？主治醫生的話打消了我的擔心：「可以，有辦法。」
《失去的周末》（The Lost Weekend，1945）劇照。
的確，有一種辦法。為了不讓我們忘記，死亡還有另一種方式：心臟停止跳動。心臟停止跳動是最可靠的死亡，連小孩子都能用手指搭在手腕做出判斷。但我還是力求謹慎，那些歷史爭議帶給我們最大的啟示莫過於，即使是心臟停搏的死亡，也躲不過愈發嚴苛的臨終檢查。
原文作者/[巴基斯坦]海德·瓦萊奇
摘編/羅東
導語部分校對/柳寶慶
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