指南共識丨《藥學門診及文書書寫使用工作指引（參考）》制訂與解析

分類：健康

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2025-05-16

《藥學門診及文書書寫使用工作指引（參考）》制訂與解析

楊麗娟¹，李全志¹，王柯靜²，葉曉芬³，王梓凝⁴，閆雪蓮⁵，黃亮⁶，李娟⁷，甄健存^1,8

摘要藥學門診文書（簡稱「門診葯歷」）書寫是藥學門診的必要環節，門診葯歷是體現藥學門診工作質量的重要載體。中國醫院協會葯事專業委員會受國家衛生健康委葯政司的委託，參照團體標準的編製方法，按照「資料梳理→框架建立→初稿撰寫→意見徵集→指引形成」的技術路線，牽頭編製了《藥學門診及文書書寫使用工作指引（參考）》（簡稱《指引》）。《指引》對門診葯歷管理的基本要求和書寫的基本內容進行了規範，並提供了藥學門診葯歷通用模板和較具專科特色的妊娠期哺乳期藥學門診葯歷模板和咳喘藥學門診葯歷模板，為醫療機構書寫門診葯歷提供參考。本文介紹《指引》的制訂過程，並解析《指引》的重點內容，有助於《指引》規範應用，進一步提升藥學門診工作質量。

《藥學門診及文書書寫使用工作指引（參考）》制訂與解析

編製團隊成員（按姓氏筆畫排序）

方玉婷，柯靜，王梓凝，葉曉芬

閆雪蓮，吳巧愛，張詩超，李全志

李娟，楊麗娟，楊勇，楊蕊

黨大勝，顧智淳，黃亮，甄健存

致謝：感謝國家衛生健康委葯政司、國家衛生健康委葯具管理中心、中國醫院協會、中華醫學會、中國醫師協會在《指引》研究過程中提供指導！

藥學門診是指醫療機構藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥諮詢、用藥教育、用藥方案調整建議等一系列專業化藥學服務，是醫院藥學轉型和臨床藥學服務的創新性工作之一。目前，我國藥學門診尚處於起步階段。2021年9月，國家衛生健康委辦公廳發佈的《醫療機構藥學門診服務規範》（後文簡稱《規範》）對藥學門診的開展起到了重要的指導作用。《規範》明確提到：「藥師提供藥學門診服務應當書寫醫療文書，該文書納入門診病歷管理」。2023年9月，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局3部門聯合發佈的《全國醫療服務項目技術規範（2023年版）》首次將「藥師門診診察」納入收費項目，其項目內涵中明確提到需建立葯歷（書寫紙質或電子記錄）。但目前國內藥學門診文書（後文簡稱「門診葯歷」）書寫的相關研究報道較少，多數藥學門診實踐研究報道中根據專業特點採用自行設計的表格或未提及書寫內容，書寫要點無統一的規範，相關管理要求如書寫完成時間、保存管理等也均無明確規範。因此，國家衛生健康委葯政司委託中國醫院協會葯事專業委員會牽頭編製《藥學門診及文書書寫使用工作指引（參考）》（後文簡稱《指引》）。該《指引》規範了門診葯歷管理的基本要求和書寫的基本內容，並提供了門診葯歷通用模板和較具專科特色的妊娠期哺乳期藥學門診葯歷模板和咳喘藥學門診葯歷模板，由緊缺人才-藥師崗位培訓項目辦公室發佈，供藥學同仁參考。本文旨在介紹《指引》的制訂過程並解析其內容，以加深同行對《指引》的理解和運用。

1 《指引》制訂

1.1 編製團隊

由中國醫院協會葯事專業委員會組織，首都醫科大學附屬北京積水潭醫院牽頭，與目前開展較多的6類藥學門診（老年慢病藥學門診、妊娠期哺乳期藥學門診、兒科藥學門診、咳喘藥學門診、腫瘤藥學門診、抗凝藥學門診）的代表醫院共同組成《指引》編製團隊（具體成員見文末名單）。

1.2 編製方法

《指引》參照團體標準的編製方法，按照「資料梳理→框架建立→初稿撰寫→意見徵集→指引形成」的技術路線編製。通過對藥學門診相關標準規範、文獻資料進行梳理，結合工作實際撰寫初稿；再通過多輪專家意見徵集和審議，形成《指引》終稿。

1.2.1 資料梳理

由於門診葯歷納入門診病歷管理，故本編製組首先檢索了門診病曆書寫與管理的相關規定，保證《指引》符合病曆書寫和管理的相關要求，主要參考的資料有：2010年衛生部發佈的《病曆書寫基本規範》，2013年國家衛生計生委、國家中醫藥管理局發佈的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》和2017年國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室發佈的《電子病歷應用管理規範（試行）》。同時，檢索國內外已發佈的藥學門診規範標準和相關文獻，參考其中關於葯曆書寫和管理的相關要求和記錄表格制訂《指引》，主要參考的資料有：《規範》、《醫療機構葯事管理與藥學服務第2-1部分：臨床藥學服務藥學門診》、《妊娠期藥物致畸風險諮詢技術規範》、《江蘇省醫療機構呼吸與危重症醫學科咳喘藥學服務門診質量管理規範》、《腫瘤藥學門診規範（試行）》等。

1.2.2 意見徵集

根據資料梳理形成初稿後，進行第一輪小範圍意見徵集，徵集對象是臨床醫師；同時，出診藥師進行小範圍實踐應用。針對醫師提出的建議和藥師實踐應用中發現的問題進行修改，形成徵求意見稿，然後進行第二輪大範圍的意見徵集。兩輪意見徵集涉及17個省（自治區、直轄市）的65家醫療機構，具體成員包括藥師147人、醫師25人、醫務部門管理人員4人；其中具有高級職稱的有120人，具有中級職稱的有56人。共徵集到的意見條目數為674條。第二輪意見徵集後針對意見進行修改，形成送審稿；然後進行2次專家論證（參與論證的人員包括法學、病案學、葯政管理、醫師、藥師等專業領域的專家），經過專家的充分論證後形成終稿。

2 《指引》要點解析

《指引》共規範了2部分內容：一是門診葯歷管理的基本要求，包括書寫必要性、書寫完成時間、文書管理等；二是門診葯曆書寫的基本內容，並提供了通用模板和2個較具專科特色的門診葯歷模板，包括妊娠期哺乳期藥學門診葯歷模板和咳喘藥學門診葯歷模板（圖1～圖3）。

2.1 門診葯歷管理的基本要求

根據《規範》的要求，藥學門診納入醫療機構門診統一管理，藥師提供藥學門診服務書寫的醫療文書納入門診病歷管理。《指引》明確葯曆書寫與使用的管理要求參照門診病曆書寫與管理的相關要求，並對其中關鍵的幾點內容進行了強調：（1）基於《規範》和收費政策的要求，明確藥師提供藥學門診診察服務應書寫醫療文書，強調了門診葯曆書寫的必要性。（2）出診藥師需進行條件審核，並由醫療管理部門備案管理，其目的是保證出診藥師的專業能力和工作質量，同時也明確了藥師書寫葯歷的資質要求。（3）藥學門診應當納入醫療機構信息系統管理，藥師可以查詢患者診斷、檢驗檢查、用藥等診療記錄，並記錄藥學門診相關信息，強調了葯歷應嵌入醫療機構信息系統統一管理。（4）基於《病曆書寫基本規範》對病曆書寫時間的要求——門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成，明確了門診葯曆書寫完成時間——接診藥師應及時為就診患者書寫門診葯歷。（5）首次明確了門診葯歷的定義——藥師在藥學門診為患者提供藥學服務的過程中形成的藥學服務專業信息資料的總和，是藥師通過收集患者用藥情況和臨床資料，經歸納、分析、整理、書寫而成的醫療文書；該定義是參照門診病歷的定義而制定的，強調了需重點記錄藥學服務信息。

2.2 門診葯曆書寫的基本內容

由於門診葯歷屬於醫療文書的一種，故門診葯曆書寫內容應以門診病曆書寫內容為參考，提煉書寫要點。藥學服務收費政策實施前，各醫療機構書寫的門診葯歷多作為工作記錄自行保存，未交與患者，書寫內容較為繁雜。《指引》要求門診葯歷及時完成，故書寫內容應以「簡潔、突出藥學特點」為原則，體現門診葯曆書寫的適用性和可行性。在研究過程中，本編製組組首先確定了門診葯歷的書寫要點和格式，形成通用模板；然後在此基礎上根據專科特點進行完善，在此過程中，發現妊娠期哺乳期藥學門診和咳喘藥學門診較具專科特色，故提供了葯歷模板供參考，其他開展較多的藥學門診包括老年慢病、兒科、抗凝、腫瘤藥學門診的葯曆書寫內容與通用模板差異不大，故參考通用模板即可。門診葯歷內容包括患者基本信息、就診目的、臨床主要診斷、涉葯病情描述、過敏史及藥物不良反應史、重點檢驗檢查結果、用藥信息、用藥指導及建議等內容。《指引》強調門診葯歷版式為業務參考，各醫療機構可根據本機構藥師出診實際對具體內容進行增減。

2.2.1 患者基本信息

「患者基本信息」主要記錄患者id號或病案號、姓名、性別、年齡等關鍵信息，也可根據門診需求增加其他信息，如兒科、腫瘤藥學門診可增加記錄身高、體重等；而對於慢病患者，為方便隨訪，可增加記錄聯繫方式、陳述者與患者關係等信息。

2.2.2 就診目的

「就診目的」主要記錄患者本次就診亟待解決的用藥問題。《指引》強調藥師需首先明確患者的就診需求，有針對性地解決患者的用藥問題。有些患者的就診需求可能比較雜亂，在有限的時間內藥師應主要聚焦亟待解決的問題，其他次要問題可以通過隨訪時或在下次就診時陸續解決。若涉及診斷內容，需建議患者就診臨床科室明確診斷後再就診藥學門診。若就診目的較為固定，可將常見就診目的列舉出來，通過「勾選」的方式記錄。

2.2.3 臨床主要診斷

「臨床主要診斷」主要記錄與本次就診相關的醫師確診的主要疾病診斷。《指引》強調診斷需引自醫師確診的診斷；此外，由於患者可能合併多種疾病，《指引》強調重點記錄與本次就診相關的診斷。若診斷較為固定，如咳喘藥學門診常見的幾類疾病，也可列舉出來，採用「勾選」的方式記錄。

2.2.4 涉葯病情描述

「涉葯病情描述」主要記錄與患者本次就診需解決的用藥問題相關的病情描述，包括現病史、重點體征、關鍵性既往病史及治療史等。重點記錄與本次就診需求相關的病情描述，其他不相關的病情描述可不記錄。不同專業藥學門診的此處記錄內容根據各自的門診特點而定，如妊娠期哺乳期藥學門診重點記錄孕產史、月經史、基礎疾病及用藥史等。

2.2.5 過敏史及藥物不良反應史

「過敏史及藥物不良反應史」是藥師需重點收集的內容，主要記錄既往引起患者過敏的藥物、食物及其他因素，以及患者過敏及藥物不良反應的表現。處理和轉歸可根據實際工作需要決定是否收集記錄。

2.2.6 重點檢驗檢查結果

「重點檢驗檢查結果」主要記錄與本次就診相關的檢驗檢查結果。不同專業藥學門診可根據專業特點設置常見項目。如老年慢病藥學門診可設置血壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、尿酸等信息；妊娠期哺乳期藥學門診和咳喘藥學門診葯歷模板中也提供了常見檢驗檢查項目供參考。

2.2.7 用藥信息

「用藥信息」主要記錄患者與本次就診目的相關的用藥信息，包括藥品通用名稱、用法用量、起止時間、備註等，也可根據門診需求增加其他用藥信息，如用藥目的等。「備註」中客觀記錄患者用藥情況，如用藥效果、是否規律用藥、自行用藥還是遵醫囑等。需要注意的是，此部分並不是藥師制定的用藥重整單，而是客觀收集患者用藥信息，以幫助藥師給出用藥建議。為了避免藥學門診收集的用藥信息與實際用藥信息有誤差，建議在「用藥信息表」後註明用藥信息來源，如病歷系統、患者、家屬、其他。

2.2.8 用藥指導及建議

「用藥指導及建議」主要記錄藥師在進行用藥評估後為患者提出的個體化用藥指導意見及建議，如針對本次就診用藥問題的處置建議、用藥方案調整建議、藥物正確使用及注意事項、生活方式調整、自我監測指標、複診轉診建議以及其他需要交待的事項等要點信息。此部分是體現藥師提供藥學服務的重點內容，需重點書寫：第一，需針對患者的就診需求給予明確的答覆；第二，若在用藥評估中發現用藥不適宜的情況，應提供用藥建議；第三，針對重點藥品進行用藥教育；第四，針對重點患者制定隨訪計劃等。此部分內容宜言簡意賅。藥師在用藥評估過程中的具體分析內容可另行記錄，用於臨床藥學工作和科研工作總結，不必體現在門診葯歷中交與患者。

3 結語

在藥學門診規範開展的同時，門診葯歷的規範書寫至關重要。《指引》在門診病曆書寫和管理要求的基礎上，結合藥學門診相關規範標準、醫療機構實際工作現狀、行業專家意見等進行編製。《指引》對門診葯歷管理的基本要求和書寫的基本內容進行了規範，具有較強的指導性和適用性，有利於促進藥學門診工作規範、有效地開展，進而提升醫療質量，保障患者合理用藥；同時，也有利於促進藥學服務收費政策的合理實施。在今後推廣實施過程中，仍需根據具體實踐不斷完善《指引》，歡迎廣大藥學同仁對《指引》提出建設性修改意見，以更好地指導門診葯歷規範書寫和管理。

參考文獻（略）

基金項目

患者用藥檔案（葯歷）規範和使用研究（門診）

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