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這是一例合併多種疾病的心衰患者，在符合條件入組後服用維立西呱治療，並按計劃滴定至10mg靶劑量。治療後該患者心衰癥狀明顯改善，研究期間未發生心衰再住院。
點評專家
張虹教授
博士，主任醫師，碩士生導師，國務院特殊津貼專家
山西省人民醫院心內科主任
中國醫師協會心臟重症專業委員會常委
山西省醫師協會心臟重症專業委員會主任委員
山西省醫學會心血管分會副主任委員
山西省醫學會電生理與起搏分會副主任委員
山西省心血管病介入質控部副主任
山西省醫師協會心衰委員會副主任委員
山西省醫師協會心臟康復專業委員會副主任委員
山西省醫師協會高血壓專業委員會副主任委員
山西省基層衛生心血管專業委員會副主任
多合併症的心衰患者，
優化治療很關鍵
調查顯示，我國35歲以上心衰患病率約為1.3%，推測目前心衰患病人數約為1370萬[1]。作為心血管疾病治療的最後戰役，心衰本身治療難度就較大，心衰總體住院死亡率約為4.1%[2]。
但尤其需要注意的是，隨着人口老齡化加劇以及高血壓、冠心病、糖尿病等慢性基礎疾病發病率的上升，多數心衰患者伴有至少1種合併症。心衰與合併症之間相互影響，同時合併用藥也較為複雜，這都為治療帶來了一定的難度。因此如何能夠優化多合併症心衰患者的管理，也是臨床需要重視的問題。
在上一期病例中，首個用於心衰的可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑維立西呱在改善心衰患者再住院方面有着亮眼表現。那麼維立西呱對多合併症的複雜心衰患者的治療療效又如何呢？讓我們一起來看看吧。
維立西呱能減少多合併症心衰患者的再住院，且安全性良好
病例提供者
李敏醫生
山西省人民醫院主治醫師
山西省醫師協會心臟重症專業委員會委員
山西省醫師協會心臟重症專業高血壓學組秘書
山西省醫師協會心臟康復委員會委員
山西省健康協會心血管代謝疾病專委會委員
病例資料
基本情況：患者，女性，53歲。
主訴：間斷胸痛、氣短1年半，加重1月。
現病史：患者曾於2016年7月活動後出現胸痛、氣短，休息數分鐘緩解，後程度加重，運動耐力下降，就診于山西某醫院，考慮「缺血性心肌病、心衰」等，給予抗感染、強心利尿、擴血管等，效果差。此後一年半反覆加重入院治療，在2017年12月逐漸出現全身浮腫，伴全身無力，氣短，夜間不能平卧，尿量減少（200-400ml/d），伴咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，伴納差，自行家中輸注人血白蛋白，口服托伐普坦利尿，但氣短及全身浮腫癥狀無好轉，遂於2017年12月13日就診我院心內科。高血壓史1年余，最高血壓150/80mmHg；糖尿病史17年，血糖控制尚可；2017年5月診斷「糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變，糖尿病周圍神經病變，慢性腎功能衰竭（失代償期）」。
既往史：2016年7月于山西某醫院診斷「繼發性肺結核」。
體格檢查：脈搏為97次/分，呼吸為20次/分，血壓為117/84mmHg。發育正常，體型呈正力型，營養中等，急性面容，意識清楚，查體合作，被動體位，頸靜脈怒張，右肺呼吸音低，可聞及濕性啰音，左肺未聞及明顯乾濕性啰音。腹部膨隆，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸及不滿意，顏面部、腹壁、腰骶部及雙下肢重度浮腫。
心臟查體：心界向左側擴大，心率：97次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。
輔助檢查
表1 患者輔助檢查實驗室指標
表2 患者輔助檢查影像學指標
初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（缺血性心肌病、全心擴大、心功能IV級、右側胸腔積液），高血壓1級(很高危)，糖尿病伴嚴重併發症（合併腎病、合併視網膜病變、合併周圍神經病變）腎性貧血以及低蛋白血症。
針對患者情況，給予其抗血小板聚集、調脂穩斑、抗凝、利尿、擴血管、強心、減慢心室率、輸注白蛋白糾正低蛋白血症、新活素改善心功能、小劑量左西孟旦強心、靜脈呋塞米與托拉塞米交替使用進行治療。在心衰癥狀有所改善後，建議患者行冠脈造影明確血管病變，但患者因擔心腎臟損傷加重拒絕此診療措施，執意藥物保守治療。
出院時口服藥物見表3。
表3 患者出院帶葯
維立西呱治療經過及隨訪情況：
該患者出院後於2018年3月29日入組維立西呱III期VICTORIA研究，整體治療經過見表4。
表4 維立西呱治療經過
維立西呱治療期間，該患者血壓穩定，每2周-3周一次劑量滴定，一個月後達到靶劑量10mg qd，並一直維持到研究結束，耐受性良好。
圖1 患者在服用維立西呱期間血壓平穩
該患者入組時心衰癥狀顯著，存在明顯的雙下肢水腫，複診時需坐輪椅，治療半年後，水腫和心衰癥狀顯著改善，可自行步行複診，並且能夠參加室外郊遊活動，生活質量顯著提升。試驗期間（一年半），未發生心衰再住院。
專家點評
張虹教授
該患者為一名合併多種基礎疾病的心衰患者，在入組時仍舊存在明顯的心衰癥狀，且複診時需坐輪椅，活動耐力差。經維立西呱治療半年後該患者心衰癥狀顯著改善，活動耐力明顯提升，可自行步行複診，且研究期間血壓平穩，未再發生心衰住院。
這則病例充分展示出了維立西呱在多合併症的心衰患者中的療效。病例中這名患者既往反覆因心衰住院，治療需求較高，但其入院後經過初步治療仍舊存在明顯心衰癥狀，需根據其病情和危險分層制定出院計劃和隨訪方案，並儘早進行藥物優化調整。
分析該患者具體情況，其合併有高血壓、糖尿病、糖尿病腎病、腎性貧血等多種疾病，病情複雜，這導致其合併用藥較為複雜，在優化治療方案時需考慮腎功能、血鉀以及藥物相互作用。嚴格依據VICTORIA研究方案給予該患者起始維立西呱2.5mg qd治療，每2周-3周一次劑量滴定，一個月後達到靶劑量10mg qd。
整體治療過程中，儘管該患者因基礎體質較差反覆出現呼吸道感染，但依然能夠維持維立西呱靶劑量10mg qd一直到研究結束，且治療過程未出現與其他藥物的相互作用，耐受性良好。這提示即使是對於這類多合併症、多合併用藥的心衰患者，維立西呱良好的安全性也依然能保證患者接受足量治療。
需要強調的是，之所以在多合併症用藥患者中，維立西呱依然能夠安全足量使用，其原因在於維立西呱的主要生物轉化途徑為5'-二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶（UGT）介導的葡萄糖醛酸化，不影響細胞色素 P450（CYP）酶活性，與心衰及合併症的治療藥物之間的葯代動力學相互作用較少。
總體而言，面對多合併症的心衰患者，維立西呱也能夠顯示出較好的療效以及較高的患者耐受度，這對於保證患者治療，改善其預後有着重要意義。需要強調的是，除了藥物治療，針對心衰患者還需要進行綜合管理，如建立健全心衰隨訪制度和醫療健康檔案、加強患者教育提高其自我管理能力和用藥依從性等，以更好的改善患者預後。
新
葯
速
遞
VICTORIA研究[3]作為首個專門針對心衰加重事件後的創新研究，驗證了首個用於心衰的sGC刺激劑維立西呱能夠通過作用於NO-sGC-cGMP通路機制給當前未滿足的心衰治療帶來多種獲益，從而開啟了心衰多通路聯合管理的新時代。
其結果顯示，中位隨訪10.8個月後，與安慰劑組相比，維立西呱組患者的心血管死亡或首次心衰住院年絕對風險顯著降低4.2%，需治療病例數（NNT）=24。另外，其血壓變化與安慰劑差值僅1-1.5mmHg，貧血、頭暈、噁心、頭痛等不良反應發生率與安慰劑無差異，且無需監測腎功能和電解質，具有較高安全性。
超過半數VICTORIA入組患者估計腎小球濾過率（eGFR）≤60 ml/min/1.73 m2。其中eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者一般情況更差，合併症更多，基線心功能分級和NT-proBNP數值更高。但無論患者基線時eGFR情況如何，維利西呱治療均實現了主要終點的獲益一致。
維立西呱已於今年5月在我國獲批上市用於近期心衰失代償經靜脈治療後病情穩定的射血分數降低（<45%）的癥狀性慢性心衰患者，為多合併症心衰患者帶來了多獲益、更安心的優選藥物方案。
參考文獻：
[1]孫君怡,薛睿聰,梁瑋昊,董吁鋼,劉晨.慢性心力衰竭的診療現狀[J].自然雜誌,2022,44(02):126-148.
[2]《中國心血管健康與疾病報告2020》要點解讀[J].中國心血管雜誌,2021,26(03):209-218.
[3]Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
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