失眠是最為常見的睡眠問題。流行病學研究顯示，中國有45.4%的被調查者在過去1個月中曾經歷過不同程度的失眠。長期失眠影響個體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問題的風險。嚴重的睡眠缺失將降低患者的工作效率和警覺水平，甚至有可能引發惡性意外事故，造成巨大損失。為此，本文特就失眠症的診斷、治療及用藥進行總結梳理。
一、失眠症的定義
失眠是指儘管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，並且影響日間社會功能的一種主觀體驗。
主要癥狀表現
①入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）；
②睡眠維持障礙（整夜覺醒次數≥2次）；
③早醒（比期望的時間更早醒來）；
④睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常<6.5 h）；
⑤伴有日間功能障礙，主要包括疲勞、注意力不集中或記憶障礙、情緒低落或易怒、軀體不適、認知障礙等。
根據病程分類
- 短期失眠：病程<3個月；
- 慢性失眠：病程≥3個月。有些患者失眠癥狀反覆出現，應按照每次出現失眠持續的時間來判定是否屬於慢性失眠。
注意事項
- 失眠是一種主觀體驗，不應單純依靠睡眠時間來判斷是否存在失眠。部分人群雖然睡眠時間較短（如短睡眠者），但沒有主觀睡眠質量下降，也不存在日間功能損害，因此不能視為失眠。
- 失眠常伴隨其他健康問題，有時很難確定兩者之間的因果關係，無論屬於"原發性"還是"繼發性"，均需要針對失眠本身進行獨立的臨床干預，防止癥狀遷延或反覆。
二、失眠症的診斷、治療
根據ICSD-3，失眠症分為慢性失眠症、短期失眠症及其他類型失眠症。失眠症診斷流程見圖1。
圖1 失眠症診斷流程
推薦意見
1. 如有可能，在首次系統評估前最好記錄睡眠日記（Ⅰ級推薦）；
2. 診斷失眠時應關注共存的其他疾病和癥狀，並給予相應的診斷（Ⅰ級推薦）；
3. 鑒別其他睡眠障礙如呼吸性睡眠障礙、周期性肢體運動障礙時應進行整夜多導睡眠圖（PSG）檢查（Ⅰ級推薦）；
4. 失眠患者伴隨日間過度思睡，特別是在需要鑒別發作性睡病時，應當同時進行PSG和多次睡眠潛伏期試驗檢查（Ⅱ級推薦）；
5. 失眠患者接受合理干預後療效反應不理想時，應進行PSG檢查排除其他類型睡眠障礙（Ⅱ級推薦）。
失眠的治療方式主要包括心理治療、藥物治療、物理治療和中醫治療。失眠症的治療流程見圖2，臨床常用具有鎮靜催眠作用的藥物見表1。
圖2 失眠症的治療流程
註：GTBI指認知行為治療；BZDs指苯二氮卓類藥物；NBZDs指非苯二氮卓類藥物
表1 臨床常用具有鎮靜催眠作用的藥物
推薦意見
1.失眠患者藥物治療的具體策略（可視為序貫方案）：
①首選non－BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；
②如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短－中效的苯二氮䓬類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、食慾素受體拮抗劑；
③添加具有鎮靜催眠作用的抗抑鬱藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用於伴隨焦慮和抑鬱癥狀的失眠患者（Ⅱ級推薦）。
2. 長期應用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進行1次臨床評估（Ⅰ級推薦）。
3. 推薦慢性失眠患者在醫師指導下採用間歇治療或按需治療方式服用non－BZDs（Ⅲ級推薦）。
4. 抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方葯不宜用於慢性失眠的治療（Ⅰ級推薦）。
三、失眠治療的總體原則
1. 失眠繼發於或伴發於其他疾病時，應同時治療原發或伴發疾病（Ⅰ級推薦）；
2. 應及時發現並糾正失眠患者存在的睡眠衛生不良，給予正確的睡眠衛生教育，並在此基礎上給予其他干預方式（Ⅰ級推薦）；
3. CBTI是治療成人（包括老年人）失眠的首選方案之一,即使已經接受藥物治療的慢性失眠患者，也應當輔以CBTI（Ⅰ級推薦）；
4. 短期失眠患者無法完成CBTI時應及時選擇藥物治療（Ⅱ級推薦）；
5. 慢性失眠患者無法完成CBTI或者CBTI無效時可以選擇藥物治療，長期給葯應參照藥物治療推薦意見個體化實施（Ⅲ級推薦）；
6. 物理治療可以做為補充和替代干預方案（V級推薦）。
參考資料：中國睡眠研究會.中國失眠症診斷和治療指南[J].中華醫學雜誌.2017,97(24):1844-1856.
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