在20世紀90年代，基於認知心理學和認知行為療法（CBT）帶來的影響，情緒元素被視為思維領域的附屬品，而且思維影響行為和感受的傳統CBT理論日益盛行。因此，認知重構（cognitive restructuring）被納入針對焦慮症、恐懼症、抑鬱症和其他心理障礙的治療中，大量規範化的治療方法在學術和臨床環境中得以開發、公布和推廣。
出乎意料的是，馬特爾·克里斯托弗（Martell Christopher）、阿迪斯·邁克爾（Addis Michael）和雅各布森·內爾（Jacobson Neil）在2001年進行的研究中，對抑鬱症患者的三種不同干預措施進行了比較：規範化CBT（包括行為干預及認知干預）、行為激活（無須進行認知重構）及藥物治療。研究結果表明，儘管這三種干預措施都是有效的，但卻有一個意外的重大發現：行為激活與藥物治療同樣有效，但均優於規範化的CBT治療。為避免遭到質疑，他們又重新進行了兩次研究，均得到相同的結論。
上述研究體現出兩個方面的重要意義：承認在研究中只關注治療結果而不了解變化載體或驅動因素的局限性；說明認知重構在治療結果方面的有限性。
心理治療的第三波浪潮，如辯證行為療法（DBT）、正念認知療法（MBCT）、正念減壓療法（MBSR）以及基於接納的行為療法突出了這樣一種認識：針對治療結果，經驗性迴避和情緒信息加工等非思維過程同樣是造成變化的中間變量。
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下面，我們將簡要回顧一下公認度最高的治療模式，這些以理論研究為基礎的模型強調了情緒的功能性作用；當然，我使用「簡要」這個詞絕對是認真的。我嘗試只用兩個自然段的內容回顧所有模型，這顯然是一個挑戰，但讀者至少不用擔心如何面對在隨後幾頁中將要出現的大量晦澀難懂的學術用語！
辯證行為療法（dialectical behavior therapy，DBT)
DBT的創始人瑪莎·林內翰（Marsha Linehan）在認識BPD和情緒調節方面做出了巨大貢獻。她首先重新組織了《精神障礙診斷與統計手冊》第3版（DSM3） 對BPD制定的標準，並把它重新定義為在如下五個領域存在能力缺陷的情緒調節問題：認知、人際關係、情緒、行為失調和自我失調。這個針對BPD的新臨床定義顯然是消除對這種疾病的污名化的重要一步，因為長期以來，很多人認為，存在情緒調節障礙的患者會表現出操縱慾、非理性、表演性或是自私等特徵，而且認為這種狀況是無法治癒的。
林內翰對情緒調節的認識推動了DBT的傳播，她認為這種情況不僅存在於有BPD問題的患者身上，也適合有其他表現的患者，如廣泛性焦慮症（GAD）、針對身體的重複性行為、飲食失調、藥物濫用和心理創傷。使用DBT治療情緒調節障礙患者的效果是毋庸置疑的。
情緒圖式治療（emotional schema therapy）
從認知療法創始人亞倫·T.貝克（Aaron T.Beck）的理論及實踐出發，羅伯特·萊希（Robert Leahy）、丹尼斯·特奇（Dennis Tirch）和麗莎·納波利塔諾（Lisa Napolitano）在2011年共同提出情緒圖式治療模型，他們將該模型定義為「一種把情緒視為社會認知的情緒元認知模型或情緒元體驗模型」。
根據該模型，他們對14個情緒圖式維度進行了評價，結果顯示，個體對情緒體驗的認知理解有所不同，並根據不同類型的反應採取相應的應對方式，包括認知策略（如憂慮、沉思或責怪他人）、經驗性迴避（包括注意力分散、迴避、分離、麻木、酗酒和抑鬱）及其他策略。為此，三位學者提出如下處理情緒圖式的策略：情緒圖式的識別、驗證、正念、接受與意願、同理心訓練、認知重構、減壓以及強化情緒信息加工等。
正念和基於接納的行為療法
基於接納的療法包括正念減壓療法（mindfulnessbased stress reduction，MBSR）、正念認知療法（MBCT）以及ACT等若干方法。它們所依賴的研究結果表明，揭示與內心體驗（如情緒）相關的非正常方式也是精神病理學的核心問題。
譬如，有些研究表明，焦慮敏感性（對焦慮性體驗的畏懼）和經驗性迴避（對某種思想、感覺和情緒的迴避）與焦慮、慢性疼痛、創傷、酗酒、煙癮、飲食失調、邊緣型人格障礙和抑鬱症等多種心理障礙有關。
情緒調節療法 (ERT)
道格拉斯·曼寧（Douglas Mennin）及其同事開發的情緒調節模型以理解焦慮問題為目的，尤其是廣泛性焦慮症。
根據他們的模型，情緒失調體現為適應不良的情緒管理反應的強度有所增加。
完全開放式辯證行為療法（RO DBT）
RO DBT（radically open dialectical behavior therapy）是一種主要針對過度控制行為的情緒調節治療方法，其中，過度控制行為具體體現為強迫症、偏執型人格障礙、迴避型人格障礙、神經性厭食症、自閉症譜系障礙、內化障礙和難治性抑鬱症。
按照RO DBT的觀點，有些人在情緒上存在過度控制或自我控制問題，但不存在行為失控問題。在2018年之前進行的三項隨機性臨床試驗中，相關研究人員驗證了這種方法在治療難治性抑鬱症和神經性厭食症方面的功效。
如前所述，因為在理解心理障礙時沒有考慮情緒，所以認知行為療法始終飽受爭議。但實際上，情緒並沒有被人們忽略，在不同歷史時期，某些學者也會因為研究方式的不同而納入情感要素。
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現在，我們不妨把情緒調節視為情感科學中的一個分支結構。
情感科學
在情感科學領域，詹姆斯·格羅斯（James Gross）的開創性成果為後期的大量情緒調節研究奠定了基礎，並最終促成了靈活情緒調節模型的出現。在下文中，我們簡要回顧一下該學科領域的部分重大研究成果。
詹姆斯·格羅斯對情緒調節的定義
格羅斯主張以基於過程的模型來認識情緒調節，該模型主要強調在某一情境（誘因）之前或給定情境（反應）期間發生的調節活動。基於此，他確定了兩大類具體調節活動：以誘因為中心的策略，包括情境選擇、情境修改、注意力部署和認知改變；以反應為中心的策略，主要體現為反應調節，如掩飾情緒或假裝感受到某種具體情緒。
格羅斯的研究成果為數百項後續研究奠定了基礎，它們從不同角度探索了個體如何採用調節策略改變情緒狀態及其帶來的影響。這些研究的一個共同結論是，嚴格執行情緒調節策略往往會導致臨床問題。這些問題充分表明，使用這些策略調節情緒狀態時必須保持足夠的靈活性。正是在這些發現的基礎上，阿米莉亞·阿爾多（Amelia Aldao）、蓋爾·謝普斯（Gal Sheppes）和詹姆斯·格羅斯在2015年提出了情緒調節靈活性模型（model of emotion regulation flexibility）。
情緒調節的靈活性
情緒調節靈活性模型主要強調兩個變量：可變性（variability）與靈活性（flexibility）。按照阿米莉亞·阿爾多及其同事給出的定義，可變性是指「在多種情況下使用一種或多種情緒調節策略」，而靈活性則是指「可變性與環境自然變化之間的關係」。
根據阿爾多等人的觀點，可以用不同步驟增強情緒調節的靈活性，其中包括：不同類型評價方式的練習；不同類型接受方式的練習；對多種多樣的情緒進行調整；反調節策略；跨社會背景的調節；不同策略之間的切換。
對於情感科學如何強化對情緒調節的理解，我們可以陳列如下：（1）在情感科學中，情緒調節被視為一個過程，在這個過程中，個體使用不同策略影響他們所感受到的情緒，以及他們在特定情境之前或之後表達這種情緒的方式；（2）情感科學假定，個體對任何情緒的感受都涉及一個評價過程；（3）情感科學似乎把解釋和接受過程歸結為一種評價形式。
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最後，我們不妨回顧一下情感神經科學如何理解情緒調節。
情感神經科學（affective neuroscience）
在神經心理學層面，麗莎·費爾德曼·巴雷特（Lisa Feldman Barrett）和理乍得·戴維森（Richard Davidson）的研究始終引領情緒領域的學術潮流，也正是他們的研究成果啟發並催生了本書所述的16周治療方案，這也是我們即將探討的內容。
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在下文中，我們不妨快速瀏覽一下他們的學術貢獻。
麗莎·費爾德曼·巴雷特
麗莎·費爾德曼·巴雷特是來自波士頓東北大學的神經科學家，她曾試圖複製保羅·埃克曼（Paul Ekman）關於情緒普遍存在於不同文化背景的研究。通過調查研究，她注意到，在反覆進行的實驗中，即使嚴格遵循所有研究程序，研究結果依舊與埃克曼的結論存在顯著差異。
巴雷特發現，在埃克曼的一個經典實驗中，研究人員要求被試觀看呈現特定情緒表情的面容，並將面部表情與單詞列表中表述特定情緒的單詞進行配對，這自然縮小了被試在識別某種情緒時的選擇範圍，但也會產生認知偏見，因為他們只是在有限範圍內選擇某個詞彙。
在巴雷特開展的研究中，研究人員向被試展示相同的面部表情，但沒有提供描述情緒的詞彙選項，與此同時，要求被試任意說出自認為能反映相應面部表情的情緒詞彙；在採取這種研究設計方案的情況下，埃克曼的研究結論的準確性急劇下降。巴雷特的「情緒建構理論」（theory of constructed emotion）對我們長久以來對情緒的傳統認識提出了質疑。你準備好了嗎？如果你喜歡喝蘇格蘭威士忌，那麼，在閱讀巴雷特的主要研究成果時，很可能需要喝上一杯：
杏仁核是大腦情感中心的說法只是一個傳說，事實上，神經迴路分佈在我們的整個大腦內，分佈式地處理不同類型的情緒。
以泛泛的面部表情對情緒做出統一描述的想法同樣是個神話；無論是在同一文化內部，還是在不同文化氛圍中，個體在體驗相同情緒時所呈現出的面部表情，既有可能是相同的，也可能不同。
情緒不只是人類的外在表現形式，實際上，它們也是大腦的一種架構或預測方式，因而是一種生理事件。情緒是基於先前的學習而形成的，因此，在我們經歷與以往軀體或內在感受相似的事情時，先前習得的情緒會再次被激活，於是，我們的大腦會迅速預見到我們即將感受的情緒。正因為這樣，我們才說，情緒粒度（emotion granularity）是培養行為靈活性的關鍵。
在我們的大腦中存在一個神經模型，我們可以用它來預測身體內部即將發生的事情。這個模型會在我們的日常生活中不斷被外部刺激所激活，因此，無須檢查原始數據，僅僅根據「預測誤差」進行的推斷，它就能預測到即將發生的事情。
我們之所以需要不斷學習，就是因為存在「預測誤差」。巴雷特指出，在與我們的內心世界互動時，我們的大腦會不斷預測任何既定體驗下的情緒狀態；但是，只有在大腦預測我們與外部和內部世界的互動出錯時，我們才會進行新的學習。簡而言之，學習僅發生在大腦告訴我們「你的心跳正在加快，這表明你很焦慮，所以你最好要當心」時。但大腦要進行這些預測，會要求我們檢查自己的身體到底發生了什麼，因為心跳加快可能對應於很多情緒狀態。
巴雷特的上述研究成果也為臨床醫生提供了一個重要提示：重新思考以前接受的教育，不要再認為感覺可「統一」反映為個人的面部表情，如皺眉等於憤怒、低頭等於羞恥，等等。按照巴雷特的觀點，相同的面部表情對同一個人可能意味着數百種含義。巴雷特要求我們深入了解人的體驗，而不是根據面部表情去自然而然地推斷某種內涵。
理乍得·戴維森
理乍得·戴維森把正念作為研究和治療的核心要素，並對正念進行了深入、嚴格的分析，此外，他在威斯康星大學密爾沃基分校的實驗室也是美國最早，而且也是唯一對僧侶進行大腦研究分析的實驗室。
關於情緒，戴維森認為，每個人都有自己獨特的情緒表達風格（emotional style），通過這種特有的風格，我們可以解讀氣質、個性、情緒特徵和情緒狀態的關係。按照戴維森的定義，情緒風格是「我們對生活經歷做出反應的基本方式……它由可識別的特定大腦迴路所控制」。
戴維森解釋了如何按如下六個維度評價這些情緒風格——靈活性、前景、社會直覺、自我意識、對環境的敏感性和注意力；此外，他認為，情緒風格是一種可傳授、可訓練而且是可指導的可習得素質。
戴維森的研究為認識正念的功能為我們提供了全部的必要數據，這些數據表明正念會改變大腦功能，而且有助於個人建立新的情緒風格。
在了解了上述三個不同領域——基於實證的治療、情感科學以及情感神經科學對情緒調節的重大貢獻之後，我們應有足夠充分的理由認為，無論是我們自己還是普通大眾，都會對情緒調節有更深入的理解。
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然而，在情緒調節這個話題上始終存在大量誤解。下面，我們不妨看看在臨床工作中經常遇到的問題，它們不僅會影響患者的自我認識，也會影響臨床醫生與患者的互動方式。
針對情緒調節的誤解
以往的理論或信息讓情緒調節成為了一種很容易被誤解的結構，比如說，我們會根據對患者產生的感覺來確定情緒調節，或是假設存在情緒調節障礙的患者始終存在自我傷害行為。以下是有關情緒調節的常見誤區。
誤區之一：高度情緒化的患者存在情緒失調問題
從行為上說，情感表達是一種由文化塑造的行為，在某些文化群體（如拉丁裔、意大利裔和西班牙裔）中，情緒高漲是一種被社會接受的狀態；而在亞洲或北歐等強調低調的文化氛圍中，儘可能減少情感表達才是被社會所接受的。需要記住的是，在某些人群中，社會所接受的情感表達方式是一個連續區間，這些表達方式不僅被社會所強化，也構成了個人學習歷史的部分內容。
誤區之二：患者的哭泣是情緒失調的一個信號
在主持實驗的過程中時，我經常會遇到這樣的情景：當患者在診室內淚流滿面時，我的學生們就會說「患者精神失控了」。但哭泣、生氣甚至尖叫並不一定意味着患者的情緒調節出現問題。有的時候，所有人都會出現情感迸發並據此採取行動的狀況。由於這些已在不同環境（如工作、交友和家庭生活）下被泛化的行為具有高發生率，因此，情緒反應被轉化為臨床問題。
誤區之三：有創傷經歷的患者也屬於情緒失調者
一個人的創傷經歷並不意味着他們具有長期性情緒失調問題，或是符合BPD的標準。當然，臨床醫生可能認為，創傷是造成情緒失調的一個誘因，導致患者難以調節對情緒做出的行為反應；但我們需要牢記的是，情緒調節障礙是一種長期性的非正常行為問題。因此，即使有創傷史的患者在治療中情緒激動，也並不一定表明患者存在情緒調節問題；情緒的自然調節過程是否存在問題，取決於行為反應的頻率和長期性。
誤區之四：情緒調節僅適用於存在邊緣型人格障礙的患者
儘管學術文獻多年來始終強調，情緒調節問題是BPD的核心特徵，但這種說法近期已發生變化。情緒調節問題存在於所有類型的情緒障礙中。儘管相關學術文獻對此仍有分歧，但各種情緒和焦慮障礙的維持機制顯然與之相關。過去幾十年來臨床研究的發展表明，在情緒障礙和焦慮症之間，共性多於差異。嘗試改變、修改或規避情緒體驗的過程，也是所有臨床表現的共性。
作為一名全職治療師，我經常會遇到這樣的患者：他們並不符合BPD的診斷標準，但仍存在由情緒造成的難以治癒的嚴重行為障礙，體現為強迫症、創傷後應激障礙、廣泛性焦慮症、多動症和阿斯伯格症等形形色色的臨床表現。
誤區之五：情緒調節是一個屬於女性的問題
人們習慣於認為女性具有情緒化、反應性和非理性以及其他情緒行為特徵。大多數研究對象中女性的數量高於男性數量，我認為，這反映出在診斷患者過程中存在的一種偏見。事實上，大多數難以控制憤怒情緒的男性患者均存在情緒失調特徵，而他們的表現有可能被醫生忽視，或是未被做出診斷。
對情緒調節的重新定義
多年來，研究人員和學者在情緒調節上始終存在分歧，這也讓情緒調節成為一個飽受爭議的話題。針對情緒調節是否包括刻意改變過程，是否僅對應於情緒調節的行為結果，或者是否應包括自發或有意識的反應，研究人員也持不同看法。
從情感科學、神經科學和臨床心理學的最近研究進展出發，在總體上，可以把情緒調節定義為一個過程——情緒調節是指個人從既定環境的重要特徵出發，嘗試以無效和不一致的行為修訂、改變或調整情緒體驗中某個要素的過程。
關於這個定義，我們需要做如下說明：
1. 情緒調節並不是要麼存在、要麼不存在的二元結構。對心理障礙進行分類描述的做法實際上是延續了一種誤導性觀念，即把全部人群一分為二：一個群體有情緒調節問題，其他人則沒有。但是在現實中，我們每個人都在持續不斷地調節自己對情緒做出的反應，只不過這種調節有時有效，有時無效；有時能做出適應性的反應，有時不能。在我們頻繁做出無效的調節性反應時，就會採取不正常的過度行為，成為心理障礙的臨床診斷證據。
因此，我們應該把情緒調節定義為一個連續性的過程，在這個過程中，每個人都會表現出不同程度的問題和障礙。
2. 情緒調節過程可能出現在問題發生之前、當中或之後。基於觸發情境對情緒體驗做出的反應，可能出現在觸發情境之前、當中或之後。譬如，假設一個人害怕公開演講，那麼，在接到發表講話的邀請函時，他可能會感到焦慮，並通過飲酒來平息這種焦慮；在講話過程中，他也可以用一杯紅酒來控制自己的焦慮情緒；在演講結束後，這個人可能還會花幾個小時看電視，以免對自己的表現感到沮喪或後悔。
3. 並非所有改變甚至是克服情緒的努力都是無效行為。在ACT中，反應性行為的有效性是根據它們所發生的背景以及個人價值觀來判定的。如果一個人正在和朋友交談，這位朋友突然談到寵物的死訊，此時，這個人可能會覺得「我不願意想這件事」，而且還會伴有沮喪或悲傷的感覺；這雖然屬於迴避性反應，但是為了讓對話延續下去，這樣的反應未必不可取。
通過上述對情緒調節的一般性定義，我們可以理解個人可能面對的各種情緒問題，並以此作為不同臨床表現的交互性診斷過程；此外，通過這個定義，我可以向各位介紹不同類型的情緒調節。
情緒調節的類型
我們可以把情緒調節視為一個跨診斷過程（transdiagnostic process），它存在於各種情緒障礙、焦慮症、PBD及其他任何臨床表現中——比如說，個人試圖轉換、改變、修正或壓制情緒，或是根據個人價值觀以及相關行為發生的背景和時間採取無效的行為。
我建議把情緒調節問題劃分為兩大類，即單一性（singular）情緒調節問題和廣泛性（generalized）情緒調節問題。
單一性情緒調節問題
如患者在調節或抑制某種單一情緒時存在障礙，如抑鬱症、社交焦慮和廣泛性焦慮症，那麼可能需要考慮單一性情緒調節問題。
比如說，安妮是一個有社交焦慮的人，她收到一份畢業派對的邀請函，但是因為害怕被別人誤解，她馬上抓起一杯紅酒，試圖藉此掩飾恐懼的心理。這原本應該是一個很自然的過程——在恐懼情緒狀態下做出的反應，但卻有可能成為問題。如果安妮經常實施這樣的飲酒行為，而且迴避聚會、與同事逛街或是參與家庭活動，那麼，我們就可以認為，安妮存在單一性情緒調節問題。
你對此可能會疑惑不解。回憶一下之前對情緒調節的定義，我們可以認為，安妮正在以一種無效的行為對恐懼性情緒體驗做出反應，無論是飲酒還是迴避集體活動，這些行為反應都趨於固化，缺乏靈活性，而且不符合與他人建立聯繫的願望。
廣泛性情緒調節問題
如果一系列情緒狀態以僵硬固化的方式，頻繁造成無效行為反應，而且這些行為會在長時間內出現在多種場合及情景中，那麼，情緒調節問題就演化為廣泛性情緒調節問題。
在這裡需要提醒的一個關鍵詞就是「一系列情緒狀態」，它完全不同於上述單一性情緒調節問題：它們包括一系列可招致無效行為的情緒狀態，如PBD、飲食失調、藥物濫用或強迫症等。
多年來，情緒調節的結構已發生了重大變化。作為多種循證療法（evidence based therapy）的代名詞，認知行為療法（CBT）已經開始接受情緒對人類的影響，並以不同方式將這些影響納入考量。但這些新的治療模式不是孤立靜止的，而是在不斷地演化。
數以百萬計的人正在遭受情緒調節障礙的折磨，儘管我們已經找到了有效的治療方案，但我們完全可以做得更好。有一點是可以肯定的，如果不同學科各自為戰，我們就無法找到更有效的解決方案。積極整合情感科學、情感神經科學和臨床心理學的研究成果，是為「超級感受者」解燃眉之急的必要手段。
情緒調節是一個跨學科式的診斷過程。作為臨床醫生，我們需要針對每個人的具體情況評價情緒調節問題的類型和程度，並根據不同的構成要素採取最有效的方案，而不是追求所謂的放之四海而皆準的統一模式。
撰稿人：向昊瑾 責任編輯：堅喜斌 審核人：胡嘉興
《邊緣型人格障礙：針對情緒失調的接納承諾療法》
作者：帕特麗夏·E.蘇里塔·奧納（Patricia E. Zurita Ona）
解開以愛為名的束縛，拯救被情緒勒索的人生，了解造成邊緣型人格障礙和情緒失調的根本原因。
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