域外傳真 | 誰是病患最佳利益判斷者？

（圖文無關）病患本人是一個獨立的個體，不是因為你是孩子的父母，或者你是病人最直系的親屬，你就有權力做這個病人的最佳利益決策人。 （視覺中國/圖）

近期工作中接觸到一些晚期癌症治療的藥物研究課題。對絕大部分人來說，臨終前幾個月的醫護費用就可以超過他一輩子之前所有的醫療費，然而得到的結果卻是，在癌症無進展生存後期，生活質量幾乎不存在，每多活一天就是多受一天折磨。在這種情況下，當然每個人還是有不同的選擇，有些人覺得好死不如賴活着，另一些人則更願意有尊嚴地早點離開。

同時，中國傳統上在這個過程中家屬介入較多，家屬在病人的治療選擇和決定方面有極大影響。家人阻止治療，特別是用昂貴的葯的情況很常見，畢竟絕大部分家庭其實用不起進口新葯；而另一個極端也常常有很多家屬逼着醫生死馬當活馬醫。

在英國全民醫療免費的情況下，醫院可以脫開大部分醫患直接利益衝突，且法律上家屬也不可干預治療選擇。這裡在拋開經濟問題的前提下，介紹一下英國的「最佳利益判斷者」原則。確定這個原則的案例，是R v Arthur（1985）。

Arthur是當時英國頂尖的兒科醫生，深受愛戴，新生兒Pearson被送給他診治。這個新生兒有嚴重腦損，同時有心肺功能先天不全，不可能恢復。在和嬰兒父母交流時，Arthur醫生認為救治反而會加重嬰兒和家庭的痛苦，徵得父母同意，決定不予救治，也不進行餵養，嬰兒在三天後餓死。

從普通法原則來看，醫生無論在工作職責還是在倫理上，都應該盡全力救治病人，在他的職責範圍內，他沒有「不作為」的權力，所以醫生被起訴謀殺。此案掀起極大的倫理討論，最終決定醫生無罪，而且成為里程碑案例，從此決定醫生有最終決定權終止治療而不被追究責任。此案的倫理基礎如下：

一、治療的終極目標。

治病救人當然是醫生的職責，但歸根結底，治病是為了恢復，為了減輕痛苦，為了有質量的生命和生活。

所以僅僅用物理手段維持一個人的生命，而不顧及病患的痛苦和生存質量，並不是醫療的終極目標，也不是公眾利益的終極目標。在看待醫生職責時，不能只盯着程序，而要考慮到大局和終極目標。這裡的判斷標準，是病患的生命已經毫無質量可言，拖延下去只是延長痛苦，不符合病人的最佳利益。要注意這類終止治療的案例中，是給予醫生「不作為」的權力，而不是好像安樂死中要求醫生「實施行為」終止生命的權力。

二、誰是病患最佳利益(best interest)的判斷人？

此案是英國最早確立醫生為病患最佳利益判斷人的案例：在病患本人沒有或者是已經徹底失去表達意願能力的情況下，醫生是最佳利益判斷人，不受家屬意見束縛。

病患本人是一個獨立的個體，不是因為你是孩子的父母，或者你是病人最直系的親屬，你就有權力做這個病人的最佳利益決策人。邏輯上講，親屬關係也不可能對病患產生任何控制權：如果親屬有要求不顧一切留住生命的決定權，那也同樣有要求放棄醫治讓病人早點死亡的決定權；而事實上親屬對兩個方向的意願都不應該有任何影響，更無需提其中可能的直接利益衝突了。

在英國，任何有自主決策能力的病人，都必須對自己的治療意見進行了解和首肯，他人意見無效。如果病人沒有自主決策能力或失去自主決策能力，親屬作為非專業人士，沒有知識能力判斷病患的現狀和預後，且在這種情況下可能更會受感情影響缺乏客觀認識，他們無法判斷何為最佳利益。這時，法庭用的是客觀標準，即有此類糾紛時，必須由第三方獨立專業人士裁定醫生是否決策正確，普通人沒有資格也不應該給予權利對此進行評論。醫生是第一判斷人，如果有人認為這個判斷是錯誤的，只能由另外的獨立醫學人士挑戰和證明。

Arthur案的判決，後來多次被病患家屬挑戰，但可以說是屢戰屢敗。很多人指責這是公權入侵家庭關係，但後續的多個挑戰案件，只是更進一步確定了Arthur案的原則，甚至給予醫生更大的權力來阻止任何不合理的下一步治療選擇和家庭涉入。但也完全可以理解，對很多普通人的傳統家庭觀是一個非常大的打擊。當然，這一判決的一個大背景是英國全民醫療免費，所以有多大的普適性、是否可以延伸到別的社會，需要進一步討論。

（作者系法律學者）

（本文僅為作者個人觀點，不代表本報立場）

陸倩