名醫開講｜即使是良性甲狀腺結節，只要大於4cm，也要考慮手術治療

甲狀腺結節主要分為良性結節和惡性結節。惡性結節占甲狀腺所有結節的5%-15%，良性結節佔85%左右。雖然大部分甲狀腺結節都是良性的，可是有些惡性的甲狀腺結節就需要手術了。

什麼樣的情況需要手術治療呢？

大多數的甲狀腺結節都是良性的，只要長期隨訪就可以了。只有下面幾種情況是我們需要手術治療的。首先結節是惡性的，不管是通過穿刺明確，或者是穿刺不能明確，但是影像學，比如B超或者CT強烈提示，或者是反覆穿刺不明確，患者壓力很大，有些患者感覺有一個結節覺得非常不放心，恨不得一直不停地來醫院抽血化驗做檢查。這種如果給病人造成很大的精神壓力，也是建議進行手術治療的。

腫塊巨大，一般腫塊大於4cm，良性結節大於4cm，也要考慮進行手術治療。因為頸部的總體面積也不是很大，4cm明顯已經突出在體表之外了。有些腫塊正好是在氣管前方，會引起壓迫氣管等各種不適。就算腫塊不是太大，只要產生了氣管的壓迫癥狀，也要考慮手術治療。

胸骨後的甲狀腺腫。有些甲亢的病人反覆藥物治療無效或者是不能耐受的，也不能進行碘131治療的，可以考慮做雙側的甲狀腺次全切，以後相當於治癒了甲亢的情況，也不用終生服藥了。

高功能腺瘤，只要把這個瘤切掉，就能夠完全治癒，不需要服藥物。

甲狀腺結節的手術方式有哪些？

甲狀腺結節主要有甲狀腺腺葉，一側腺葉切除術，也可以甲狀腺峽部切除術、甲狀腺的全切術。如果是惡性的，可能根據情況確定是否要做中央區淋巴結清掃，或者側頸區的淋巴結清掃。手術的範圍和方式主要是根據腫瘤的部位、大小和良惡性、病理、類型、淋巴結的情況來定，當然也要結合患者的年齡，全身的情況等。

甲狀腺結節手術的術後併發症由哪些？

所有的手術都有手術風險，大多數的甲狀腺手術我們都是採取全身麻醉，有相應的全身麻醉的風險，比如說像心腦血管意外，好在我們醫院從今年開始已經開展了針麻下甲狀腺切除術，也已經開展了很多例。針麻下的甲狀腺切除術完全避免了全麻的手術風險，手術當中病人可以喝水，可以說話，人是完全清醒的。術後馬上就可以走回病房，而且馬上就可以吃東西，不像全麻一樣，可能要過6個小時之後才能吃東西，完全沒有全麻的手術風險存在。

甲狀腺旁邊的一些周圍組織臟器損傷，比如說喉返神經損傷、喉上神經損傷、甲狀旁腺損傷、氣管食管損傷、出血等等情況。

術後有可能出現聲音嘶啞，聲音嘶啞是甲狀腺術後比較嚴重的一個併發症，不算常見的。主要是喉返神經損傷的表現。另外，飲水嗆咳是喉上神經損傷的表現。如果甲狀旁腺損傷就會引起全身的麻木，手足麻木、口唇麻木，嚴重的時候會出現抽筋，需要補充鈣劑才能緩解。

手術後頸部皮膚麻木，感覺障礙，切口處的皮膚腫脹，咽部的異物感。如果是甲狀腺癌，做側頸區淋巴結清掃，可能還會損傷副神經，引起上肢上舉、外展受限，還有形成一個乳糜漏。

如何減輕這些術後併發症？

好在現在有很多技術的運用，可以規避一些嚴重的併發症。第一個是喉返神經後中監測，主要是通過監測喉返神經，術中可以全程監測喉返神經功能性，知道是否有所損傷。另外一個是納米碳甲狀旁腺負顯影技術，可以通過快速地區分，到底是甲狀旁腺，還是淋巴結，幫助我們保護甲狀旁腺，減少甲狀旁腺損傷。

有些微創手術，比如有些女士很愛美，不高興在頸部，也不願意在頸部留下任何疤痕，就可以採取腔鏡手術，這個疤痕可以藏在乳暈周圍，也可以藏在口腔裏面，可以做到整個頸部沒有疤痕，也是減少了很多人的顧慮。

超聲引導下的熱消融術，但是消融術現在還是存在很大的爭議。因為消融術處理局部不一定能夠完全處理乾淨，有些腫瘤很大，消融燒不一定完全燒得乾淨。乳頭狀癌的特點，很容易產生淋巴結轉移，對於轉移的淋巴結，有的時候消融就沒有辦法處理了。所以對於消融術還是採取比較保守的態度。主要是對於一些良性結節的病人，可以考慮用消融手術。

另外是一些新型的能量設備，包括雙極電凝、超聲刀這一類。因為頸部解剖比較精細，喉返神經又是非常脆弱的，有的時候哪怕是物理性的完整，你已經把它解剖出來了，看到神經是一條就擺在你面前，沒有任何損傷，但是有的時候被熱水或者被電刀稍微燙了一下，功能性就已經喪失了，它已經沒有功能，沒有神經傳導功能了。當然這種情況術後是可以通過一定時間來恢復的，沒有物理性切斷，是可以自行恢復的。但是對於較小的這些，比如說超聲刀，這種熱傳導是非常低的，能夠更好地保護神經的完整性。

喉返神經術中監測技術是左右各有兩根金屬導絲，這個導絲貼着一側的聲帶，另外還有兩根是貼着另外一側聲帶，就是另外這一邊貼着另外一側聲帶。手術當中可以通過刺激喉返神經，可以用探針探查喉返神經，喉返神經可以作用到聲帶，通過接收儀，就可以接收到，可以在顯示器上顯示喉返神經的運動情況。如果發現它的波形一下子劇烈下降，就要懷疑是不是已經很靠近神經了，或者說患者的神經是不是已經有點受到熱度了。這樣就可以實時地來觀察神經的情況。有了喉返神經監測技術，基本上喉返神經損傷的發生率就會很低。

納米碳甲狀旁腺顯影技術，主要是利用納米碳可以使甲狀旁腺不顯影，使周圍的淋巴結都顯影，大家可以很明顯地區分到底哪些是甲狀旁腺，哪些是淋巴結，可以把該切的切掉，該保留的保留下來。

沙盈盈：副主任醫師；上海中醫藥大學附屬岳陽醫院甲狀腺疝外科；上海中西醫結合學會青年委員；上海市中西醫結合圍手術期專業委員會青年委員

擅長：長期從事中西醫結合治療甲狀腺和腹壁疝疾病的基礎和臨床工作，擅長甲狀腺結節、甲狀腺腫瘤和腹壁疝的手術和綜合治療，開展超聲引導下穿刺活檢術、液基細胞學檢查等新技術，使甲狀腺癌的術前確診率達98%以上，擅長開放及微創的甲狀腺各類手術、甲狀腺癌規範化的淋巴結清掃術，腹壁疝的微創手術及中西醫結合綜合治療。

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