保險公司如何進行健康險人傷賠付的核定，第一步：審核理賠材料

健康保險中的人傷核賠界定

健康保險中的人傷核賠是界定保險事故是否屬於保險合同約定的保險責任並依照保險合同約定計算賠付金額的過程。

健康險中涉及人傷保險審核無外乎就是診療前、中、後期過程的真實性核對。保險公司在處理健康險人傷理賠的核定中，第一步就是對理賠材料進行審核，那具體都審核哪些材料呢？

意外醫療類保險理賠材料

醫院結算收費

客戶提交的理賠申請資料之一

• 客戶提交的理賠申請資料

因意外傷害導致被保險人住院、支付醫療費用或進行手術而索賠醫療保險金，由被保險人本人作為申請人或者委託第三人或機構，填寫《理賠申請書》，（各家保司理賠證明材料略有不同但相似度近90%），並提交下列證明資料:

1. 理賠申請書
2. 申請人的有效身份證件與銀行卡複印件
3. 保險合同原件及批單等合同文件
4. 醫院病歷、檢查等資料醫療機構(一般為二級以上)出具的被保險人門、急診病歷、醫療診斷書、住院病歷、檢查報告及出院小結等。
5. 醫療票據醫療機構出具的醫療費用原始收據、費用明細及醫保結算單。
6. 意外事故證明意外事故證明的要求與意外身故相同。
7. 其他需要提供的證明文件根據意外傷害事故發生的具體情況,可能會要求申請人提供相關的其他證明文件。

• 保險公司調查獲取的證據資料

保險公司在調查中收集的與索賠相關證明資料，比如詢問筆錄、被保險人受傷部位照片等。

• 理賠案例

張家界天然形成的「心形湖」

2018年9月19日李先生到張家界旅遊，21日在張家界一個遊樂場參加自費娛樂項目，從山坡上滑下來時不慎摔傷導致右踝關節骨折，李先生在醫院住院19天後出院。出院後，李先生想起來其曾投保某保險公司的意外傷害綜合保險，其中含有意外醫療保險責任，於是打電話給保險公司諮詢理賠需要提供的資料。假如你是某保險公司理賠人員，請你向李先生解答其申請理賠時需要提交哪些索賠資料。

意外失能收入損失保險理賠材料

運動受傷

• 客戶提交的理賠申請材料

因意外傷害導致工作能力喪失而索賠失能收入損失保險金的，由被保險人本人作為申請人或委託第三方，填寫《理賠申請書》，並提交下列證明材料：

1. 理賠申請書

申請書的填寫規範與其他理賠申請相同。如申請人損傷程度嚴重而成為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，應由其法定監護人填寫並簽名。申請人應當如實填寫《理賠申請書》，保險公司可以通過《理賠中請書》大致了解意外傷害事故的情況與索賠人失能的程度。

1. 申請人的有效身份證件與銀行卡複印件

1. 保險合同原件及批單等合同文件

1. 失能程度證明

由有資質的勞動能力鑒定機構或者司法鑒定機構進行鑒定，並出具失能程度證明或殘疾鑒定書。

1. 醫院病歷、檢查等資料

如出險後被保險人被送往醫院救治,則需提供搶救病歷、門診病歷、住院病歷、診療記錄、檢查報告等。

1. 意外事故證明

意外事故證明的要求與意外身故相同。

1. 其他需要提供的證明文件

根據意外傷害事故發生的具體情況,可能會要求申請人提供相關的其他證明文件。

• 保險公司調查獲取的證據資料

保險公司在調查中會積極地收集與索賠相關的證明資料,比如詢問筆錄、現場查勘筆錄、現場照片等。

意外長期護理保險理賠資料

意外傷害導致日常生活能力喪失、需要長期護理

• 客戶提交的理賠申請資料

因意外傷害導致日常生活能力喪失、需要長期護理而索賠長期護理保險金的，由被保險人本人作為申請人，填寫《理賠申請書》，並提交下列證明資料

1. 理賠申請書

1. 申請人的有效身份證件與銀行卡複印件

1. 保險合同原件及批單等合同文件

1. 殘疾證明文件或護理證明文件

由二級以上醫療機構專科醫生出具診斷證明或有資質的司法鑒定機構出具的殘疾鑒定書或護理證明書。

1. 醫院病歷、檢查等資料

如出險後被保險人被送往醫院救治,則需提供搶救病歷、門診病歷、住院病歷、診療記錄、檢查報告等。

1. 意外事故證明

意外事故證明的要求與意外身故相同。

1. 其他需要提供的證明文件

根據意外傷害事故發生的具體情況,可能會要求申請人提供相關的其他證明文件。

• 保險公司調查獲取的證據材料

保險公司在調查中會積極地收集與索賠相關的證明材料，比如詢問筆錄、現場查勘筆錄、現場照片等輔助性證明材料。

護理

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