台鐵出軌事故報告：人員、作業、設備、組織管理均有問題

2018-11-26 16:11 | 中國新聞網

10月21日，台鐵第6432車次普悠瑪列車翻車出軌事故現場。視覺中國 圖

據台灣《聯合報》報道，台灣行政部門「10·21鐵路事故行政調查小組」26日下午公布10月21日台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。調查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常，湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生時能夠有效處置，本次事故就不會發生。

10月21日下午，台鐵第6432車次普悠瑪列車行經宜蘭縣蘇澳新馬車站時翻車出軌，造成18人死亡、200多名旅客受傷。

台灣行政部門「10·21鐵路事故行政調查小組」召集人吳澤成11月26日表示，後續將就各項事實發現及事故原因，深入探討潛在問題，研究提出改善對策。

調查小組表示，經檢驗核對各重要事證，包括相關監視影像、列車控制監視系統(TCMS)記錄、自動列車防護系統(ATP)記錄單元、通聯記錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修記錄等，有10月21日事故當天5個重要事實發現。

第一，事故列車2組主風泵在發車前就強制停機，未正常運作，使列車自15時39分12秒起共發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。

第二，司機16時17分55秒隔離ATP系統；司機16時47分59秒通聯提及「現在把ATP關起來」，機車調度員回復：「ATP關起來會好嗎？」

第三，事故列車ATP遠程監視系統未聯機，致未發出告警信息。

第四， 事故列車16時44分51秒從羅東站出發，速度把手置於140千米/時段位，16時46分58秒列車速度達140千米/時。16時46分57秒起，司機與機車調度員、台北機務段檢查員通聯(通話時間共2分鐘09秒)，嘗試排除列車異常狀況，未操作剎車把手，列車未減速進入彎道，16時49分27秒速度141千米/時，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時49分28秒最後記錄顯示，速度把手置於OFF段位，車速135千米/時。

第五，人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬件、列車傾斜裝置、速度把手、數字速度表及相關設備(車輪、轉向架等)，無異常。

調查小組表示，綜合上述事實發現，歸納本次事故原因如下：

事故列車以超過限速(75千米/時)的速度(141千米/時)進入半徑306米的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後，第2至第8節車廂也相繼出軌。

事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況，相關人員採取的運轉決策及應變處置行為未排除異常狀況；司機在列車行進中同時持續通聯，嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前，未依規定減速。

同時，ATP系統被隔離，且普悠瑪列車的ATP遠程監視功能未聯機，致相關防護措施均未被執行。

調查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生時能夠有效處置，本次事故就不會發生。

調查小組表示，截至目前為止，根據本事故調查所得各項事實發現，應可推斷事故原因，然而，為使調查報告更具科學專業分析基礎及作證，調查小組仍將持續委託學術或專業機構辦理曲線翻覆臨界速度仿真及列車出軌後車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。

有關本事故所涉檢討改善事項，調查小組已於調查過程中就需立即改善事項，包括督促司機不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、 完成普悠瑪列車ATP遠程監視聯機、確實找出主風泵異常原因並改善、搶修後新馬站軌道平整再改善等，已要求台鐵局落實執行。後續將就各項事實發現及事故原因深入探討潛在問題，研究提出完整改善對策。置於調查報告的定稿，還需持續完成。

調查小組表示，截至目前，已召開7次委員會議、38次工作會議，3批次共31人次人員訪談、2次實車模擬測試、3次現場勘查，另委託台灣成功大學土木系、台灣大學軌道科技研究中心、台灣世曦工程顧問公司、台灣財團法人中興工程顧問社協助進行相關專業分析或模擬。

（原標題《台鐵事故報告出爐：人員、作業、設備、組織均有問題》。編輯徐婷）