女子患癌，因醫保卡給家人看病，致24萬元保險金理賠被拒

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【本案例來源於裁判文書網，案號為為（2020）鄂0103民初5172號】

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基本案情

• 事發經過

【保單信息】

2018年4月29日，鄧苗（化名）作為投保人向保險公司投保《重大疾病保險》，被保險人為鄧苗本人，基本保額20萬元，癌症特別關愛金4萬元，保險期間為終身。

2019年7月30日，鄧苗因「1月前體檢發現甲狀腺結節」在醫院進行治療，出院診斷為「甲狀腺惡性腫瘤、多灶性乳頭」，花費醫療費用4萬元。

鄧苗出院後向保險公司提出理賠申請，同年9月18日，保險公司出具《理賠通知書》：理賠申請未獲通過、解除保險合同、保費不退還，原因為在投保前因甲狀腺結節和糖尿病就診接受治療，但未如實告知。

鄧苗認為投保時已經按照保險公司要求到指定醫院做了體檢，是在體檢狀況為健康的情況下才與保險公司簽訂的保險合同，如今保險公司的拒賠不合理。

後來鄧苗多次就賠償事宜與保險公司協商無果，於是向法院提起訴訟。

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法院審理

• 被告保險公司辯稱

1、2015年9月29日，醫院的姓名為原告鄧苗的檢查單顯示「葡萄糖」為16.04、「糖化血紅蛋白」為11.10、「餐後2小時葡萄」為24.36、「空腹血清胰島素」為45.10，以上數據說明原告鄧苗已經患有糖尿病。

2、經調查，2017年6月13日，鄧苗因「咳嗽、咳痰半月，發熱3天」，在醫院住院治療，入院記錄既往史一欄「內分泌代謝癥狀」為：「有，有甲狀腺結節病史」，鄧苗簽字確認。

3、原告的行為屬於帶病投保，違反了《保險法》第十六條的規定，保險條款保險公司已經盡到了如實告知的義務，所以本保險公司拒絕賠付保險金。

【條款】「健康告知」的第7項就是否現在正患有或過去曾患有下列癥狀或疾病向原告進行了詢問，其中7G為「尿糖陽性，糖尿病，……甲狀旁腺機能亢進或低下、甲狀腺疾病或其它內分泌疾病」；對於上述詢問，原告鄧苗的回答為「否」。

• 原告認為

1、原告鄧苗的配偶周某於2015年9月29日至2015年10月10日在同一家醫院住院治療，出院記錄中的門診資料中「葡萄糖」「糖化血紅蛋白」「餐後2小時葡萄」「空腹血清胰島素」的檢查數據與上述姓名為原告鄧苗的檢查數據完全一致。鄧苗後續多次體檢結果血糖均正常。

2、2018年5月17日，被告保險公司組織原告鄧苗進行了體檢，醫院出具的體檢報告顯示「子宮後壁超聲所見低回聲區，考慮為子宮肌瘤，建議定期複查」，其餘科目均為正常，其中甲狀腺形態大小為「未見異常」。

爭議焦點：

一、投保時，被告中信保誠公司是否向原告進行了詢問；

二、原告投保前是否患有甲狀腺結節和糖尿病；

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法院判決

• 裁判要旨

1、除2015年9月29日的檢查顯示原告鄧苗血糖異常外，之後的住院記錄及體檢記錄均顯示原告血糖正常，糖尿病的確診應由醫院出具明確的醫學診斷，被告保險公司認為原告鄧苗在投保前患有糖尿病明顯無事實依據；

2、雖然2017年6月的住院病歷中顯示原告曾在住院時主訴有甲狀腺結節，但同樣沒有明確的醫學診斷予以佐證，且當時的出院記錄及之後的體檢均顯示原告甲狀腺正常，不排除原告作為一名缺乏醫學專業知識的普通人對當時自身病情產生誤判。

3、再則，從2015年周某出院記錄中記載的門診檢查數據與當時原告門診檢查數據完全一致的情況看，原告的配偶周某確實有借用原告鄧苗醫保卡就診的歷史，原告提出上述有「甲狀腺結節」的記載系源於周某的就診信息的意見有一定合理性。

最終判決：被告保險公司應向原告支付重大疾病保險賠償金20萬元、癌症特別關愛金4萬元，共計24萬元。

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-THE END-

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