那些代理人跟你說「重疾險確診即賠」的朋友，勸你們都看看

「只要醫院確診得了合同提到的重大疾病，保險公司馬上就能賠你XX萬」。

買過重疾險的朋友，對這句話一定不陌生。

很多代理人都是這麼介紹的，很多人對此也堅信不疑。

但重疾險，真的是「確診即賠」嗎？

這話沒錯，但不全對。

那麼，重疾險理賠的標準到底是什麼？一起來看看。

• 什麼是「確診即賠」
• 25種常見重疾理賠標準
• 奶爸總結

什麼是「確診即賠」？

首先我們來看一個真實的案例：

2014年5月，A先生投保了某萬能型終身壽險（含重疾保障責任）。

次年7月，A先生被診斷為腦出血、腦隙性梗死等疾病。

而後當年9月，A先生再次確診為腦出血、腦出血後遺症等疾病，經治療後，10月出院。

結果A先生在申請重疾理賠時，遭到了保險公司拒賠。

理由是A先生的病情並未達到保險合同條款中對於腦中風後遺症「達到永久性功能障礙」的標準要求。

A先生遂將保險公司告上法庭，但其訴訟請求依然被駁回。

可以看到，A先生確實罹患重疾。但為什麼買了保險的A先生卻無法得到重疾賠償金？

不是說「確診即賠」嗎？為什麼不賠？

首先，保險行業在《重大疾病保險的疾病定義使用規範》中統一規定了25種重疾的定義，各保險公司重疾險產品中的疾病定義，必須遵守該《規範》。

換句話說，無論保險公司某個具體產品保障的重疾種類是多少，有25種重疾必須包含在內，且定義都是相同的。

別看只有25種重疾，事實上它們已經佔到目前重疾險理賠的95%左右了，可以說是重疾險的核心。

這25種重疾具體可分為如下3類：

法定25種重疾的定義和分類

25種重疾的理賠條件是與其種類相匹配的。

據此，重疾險的賠付分三種類型：

1. 確診即可理賠
2. 實施了約定的手術
3. 達到疾病約定狀態

所以「確診即賠」的說法是不嚴謹的，那麼上述重疾理賠條件分別是什麼呢？

25種常見重疾理賠標準

不同病種具體理賠條件可以看這張圖。

法定25種重疾的理賠條件

這裡有幾個來自保險條款的原文節選，方便大家直觀了解。

1、確診即可理賠

某重疾險條款節選

惡性腫瘤是典型的確診即可理賠的病種。

需要注意的是，它必須是經病理學檢查結果明確診斷，並且不屬於已列出的非該項疾病責任保障範圍內的病種。

符合這兩項條件，才可獲得理賠。

2、實施了約定手術：

某重疾險條款節選

這種通常是最直觀的，該項重疾會在條款中明確，需要實際實施了什麼手術、不保什麼手術，符合條件皆可獲賠。

3、達到疾病約定狀態

某重疾險條款節選

事實上，因重疾確診無法賠而產生糾紛最多就是這種類型，文章開頭A先生的例子就是這種情況。

通常來說，保險條款中會明確此類重疾，需要達到什麼狀態才能獲賠。對於消費者而言，這也是我們最需要注意的地方。

尤其需要注意時間限制、狀態限制等，例如這款重疾險的條款中明確了，腦中風後遺症需確診180天後，仍遺留下列至少一種障礙。

一肢或一肢以上肢體機能完全喪失

語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上

也有部分重疾險會對年齡做出限制，符合條件才可獲賠，例如對雙耳失聰附加「9歲以內」這樣的限制條件等，雖然少見，但需警惕。

奶爸總結

由於保險合同的複雜性，「確診即賠」這樣一個高度精鍊的詞彙確實很難完全準確地傳達重疾險的理賠標準。

而由於重疾險有70%以上是因惡性腫瘤而出險需要理賠，也因此加重了人們對重疾險「確診即賠」的誤解。

因此，我們買重疾險時，需要仔細瀏覽重疾險的條款，以免買到看似保障充足，實際限制頗多而無法切實保障我們的重疾險。

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