構建分級診療，三級醫院考核指揮棒要變！

在進一步深化城市公立醫院綜合改革、構建分級診療體系的進程里，在政府既要簡政放權又要落實辦醫責任的思路下，在維護公益性和調動積極性並重的新機制構建中，相關政府部門該如何辦好醫院，大型公立醫院又該發揮怎樣的引領和帶動作用？在第二屆大型公立醫院發展高峰論壇主論壇上，與會嘉賓紛紛表達了自己的觀點。

績效考核從粗放邁向精細化管理

上海申康醫院發展中心主任陳建平

自2005年成立以來，定位於辦醫責任主體、國有資產投資和運營主體的上海申康醫院發展中心一直籠罩着一層神秘的面紗。到今年，申康整整走過了十年辦醫之路，該中心主任陳建平說，十年磨一劍，在辦好公立醫院的探路過程中，申康一直把自己看成整個市級醫院的大集團。

在落實28家上海市級醫院和10家合作共建三甲醫院的辦醫責任中，申康採用了一系列獨特的做法，其中，院長績效考核辦法備受業界關注。陳建平說，申康通過選定23項量化指標和兩項定性指標，着力引導醫院高度重視辦院方向。

其中，病人滿意度、醫療質量、費用控制指標占考核總分的50%，旨在引導醫院提高病人滿意度、醫療護理質量和控制醫療費用。通過考核每醫生人均業務量、萬元國資產出的業務量、每百名衛技人員獲得的科研經費等指標，引領醫院控制規模、提高效率。

北京市醫管局局長封國生

作為第一批城市公立醫院改革試點城市之一，北京市醫管局同樣注重對市屬22家公立醫院的績效考核。該局局長封國生說，自2012年開始，北京市醫管局啟動了對市屬醫院的績效考核工作，設定23項定量指標，並追加了日常評價指標，突出服務質量、服務效率和患者滿意度等考核指標，着力建立一個以公益性為核心、標準統一的公立醫院評價體系。

封國生說，對醫院進行績效考核的目的，就是通過考核醫院的社會評價、內部管理、醫療質量、運行效率等，在發展方式上，引導市屬醫院由規模擴張型向質量效益型轉變。在管理模式上，激勵約束醫院管理者把更多精力放在醫院管理上，並通過科學分析醫院的績效數據，制定切實可行的措施，促進醫院管理由粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉變。

轉變機制從「跑量」到提升含金量

在新一輪醫改中，破除逐利性，構建起維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制是重點也是難點。

陳建平說，當前，城市大型公立醫院再靠「跑量」謀求發展已經難以為繼，急需向注重內涵、提升能力、提高含金量方向轉變。為此，申康於2012年啟動了市級醫院內部運行機制改革，推動市級醫院「轉方式、調結構、轉機制」。

通過全面預算、核定收支，申康重點監控醫院的醫療收入、醫療成本、藥品和衛生材料收入、工資總額、學科建設和人才培養支出5項指標，並明確規定，醫療機構的業務量增幅要大於等於業務收入增幅，業務收入增幅要大於等於業務支出增幅，業務支出增幅要大於等於人員工資總額的增幅。目前，已經初步實現了控制醫療收入增長率、醫療成本支出增長率，以及降低藥品收入增長率、衛生材料收入增長率的「雙控雙降」目標。

在醫院內部績效和分配製度改革方面，申康變傳統的以科室收減支結餘為基數的分配模式， 為以做多做少不一樣、做難做易不一樣、質量好壞不一樣、滿意與否不一樣等8個要素為核心的考核體系，全面推行了不同崗位、不同職級醫務人員的分類考核，普遍實施了院科兩級考核、兩級分配，初步建立了以績效為基礎、以考核為依據的收入分配製度。

在醫院的人事制度改革領域，北京市於今年上半年推出的公立醫院編製管理改革成為了業內熱議的話題。封國生說，當前，編製控制和公立醫院發展需求之間的矛盾越來越大，在國家嚴格規定編製數量不能增加的前提下，北京市屬醫院實行了編製控制數管理，即編製控制數不是醫院的實際編製數，但在醫院撥款、引進人才等指標考核時，可以按照這個數量進行測算。通過這一靈活的方法，即不突破國家對編製的剛性控制，又解決了醫院投入和用人方面的需求。

不過，公立醫院的運行機制改革也面臨著不少困惑。封國生說，該如何轉變管理方式，加強聘用制和崗位管理；如何建立一套以事定崗、以崗定人、以崗管人的用人制度；如何建立一個既能調動醫務人員積極性，又能科學合理反映醫務人員勞務價值和工作貢獻的薪酬考核體系；以及如何適應「自由人」管理的特點，既能管好人，又能留住人，還能充分發揮人力資源效率，尚需進一步探索。

分級診療從上下通吃轉向錯位發展

武漢協和醫院院長王國斌

當前，公眾對於醫改紅利的獲得感不強，主要根源在於大型公立醫院對人才和資源的虹吸，導致基層服務能力薄弱，大型醫院人滿為患、一號難求。武漢協和醫院院長王國斌認為，大型公立醫院不斷擴張規模，不僅難以保障服務質量和醫療安全，更造成大醫院定位不明、薄利多銷、效率低下。如何鼓勵大型醫院專註於疑難重症中心的打造，與基層醫療機構實行錯位發展，應該是政府和大型醫院的共同着力點。

國家衛生計生委醫政醫管局醫療資源處處長焦雅輝

要讓大型醫院和基層醫院各歸其位，分級診療制度的建設可以說既是醫改的手段，也是改革的目標。國家衛生計生委醫政醫管局醫療資源處處長焦雅輝認為，分級診療的制度建設更多的是醫療服務體系的打造，以及就醫模式、就診次序的改進。而要實現分級診療，就必須依靠上下聯動，通過構建醫院集團和醫聯體等方式，將大型醫院的優質資源下沉。

焦雅輝說，構建分級診療制度，醫療機構尤其是三級醫院的醫療行為必須改變。下一步，三級醫院的門診量將不再作為醫院的考核指標，不再是越大越好、越多越好；三級醫院的平均住院日也應短於二級醫院，要引導大醫院將慢性病轉下去。今後，大型公立醫院院長的管理思路也應發生轉變，門診量大了，病人多了，不是主要業績，關鍵要看門診病人的結構有沒有調整，平均住院日的效率得沒得到提升。

分級診療的根基無疑是「強基層」，不過焦雅輝認為，通過全科醫生制度的建立，提升基層醫療服務能力是一個大方向，但在短時間內快速培養出大量、合格的全科醫生難度很大；通過完善基層的績效分配製度改革，養得起、留得住這些全科醫生尚需時間。

因此，焦雅輝認為，當前或者說未來的相當一段時期之內，提升基層醫療服務主要不能靠全科醫生，而是要依靠大型公立醫院充分發揮公益性，通過對口支援、對口幫扶，醫生多點執業等各種方式，促進資源縱向流動，提升基層服務能力，增加基層對患者的吸引力，逐步實現基層首診的目標。

王國斌也認為，大型公立醫院已經迎來了一個新的發展拐點，即從規模擴張到質量效率轉變，從上下通吃到打造精準醫療。在公立醫院改革進入攻堅克難的關鍵時刻，大型公立醫院不是旁觀者，更不是絆腳石，大家正在通過各自的探索，努力找准自己發展的坐標，做好醫改的主力部隊。

文/健康報記者 葉龍傑 首席記者 閆 龑 韓 璐

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