客戶摔倒身亡！中國人壽支公司以「無外傷」為由拒賠 法院判了

客戶意外摔倒身亡，報案後保險公司於當日即派人到現場調查情況，調查後讓親屬準備理賠材料，以用於申請理賠。

事後，親屬將死者安葬，並等待着保險公司的理賠結果。

不過，等來的卻是「死者摔倒後沒有外傷、沒有出血，不屬於『意外傷害』身故，所以拒絕理賠」。

同時，當日派員調查時並未提及屍檢，但是待親屬將死者土葬後，保險公司卻以「沒有屍檢，不能判斷真實死因」作為拒賠保金的理由之一。

日前，裁判文書網公布的一則判決書，將這一充滿戲劇性的保險理賠糾紛公佈於眾。

意外摔倒身亡，保險公司究竟該不該賠付意外險保金？且看法院如何判決。

意外摔倒身亡拒賠意外險保金？

事情的經過還要從去年說起。

2021年12月，田某夫婦及女兒一家三口，在中國人壽保險公司洛南支公司（下稱：國壽洛南公司）處投保了一款《國壽計劃生育家庭團體意外傷害保險》，保險金額為3萬元，一家三口一人一萬，保險期限一年。

同年12月23日，不幸發生。田某在家下台階時不慎跌倒，頭部着地。

事發後，親屬將田某隨即送往當地村衛生室進行搶救，後又送往當地鎮衛生院搶救。

但是，田某最終還是經搶救無效身亡。

由於家人都在國壽洛南公司投保了團體意外險，出事當天，親屬便向國壽洛南公司報了案，該公司隨即派人到現場對田某死亡情況進行調查。

接着，國壽洛南公司讓田某親屬準備理賠所需的所有申請材料，並填寫了國壽洛南公司提供的理賠申請書。

同年12月26日，親屬在同村親友的幫助下，將死者田某於本村進行土葬。

料理完田某的後事，並按保險公司要求提交了所有理賠資料後，田某親屬等待着保險公司的理賠結果。

然而，等來的卻是國壽洛南公司「拒絕賠付」的消息。

田某親屬無法接受，無奈之下，只好將國壽洛南公司告上法庭，請求法院判令國壽洛南公司按保險合同約定賠付1萬元的保險金。

在死者被安葬後提出「未屍檢」

根據田某親屬的訴求，出事當日，親屬就告知了國壽洛南公司業務員田某意外死亡的情況，業務員也在當天對田某死亡情況做了調查，認定是意外死亡，且在保險期限內，屬於應賠付的情形。所以讓親屬準備並提交了理賠所需的所有材料。

但是，對於田某親屬的訴求，國壽洛南公司並不認同，並對自己為何拒賠提出了兩點辯詞。

國壽洛南公司表示，其並沒有認定田某屬於意外死亡，況且「意外死亡」和「意外傷害死亡」不是一個概念；再者，田某死亡事實不屬於保險合同約定的「意外傷害」，田某下台階跌倒死亡，不屬於保險事故。

對此，國壽洛南公司還專門拿保險合同中的相關條款進行解釋。

國壽洛南公司稱，根據保險合同中的相關條款，意外傷害是指：遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本案中，田某死亡時身體沒有受到傷害，「無外傷、未出血」。

國壽洛南公司還辯稱道，親屬未提供證據證明其訴狀所述的「顱腦損傷」，死者未經搶救，並未送至醫院，也未進行屍檢，以判斷其真正死因。

所以，國壽洛南公司向法院主張，田某親屬訴求不能成立，請求法院駁回田某親屬訴求。

法院判保險公司賠償1萬元保金

對於二者各自的主張和訴求，法院經過審理認為，案涉的「國壽家庭團體意外險」合同，合法有效，受到法律保護。

但對國壽洛南公司提出的「田某摔倒後無外傷、未出血，身體沒有受到傷害，不屬於『意外傷害』身故，不應賠償」的辯解，法院並不認同。

針對國壽洛南公司拒賠的兩點辯詞，法院提出了三點予以駁斥。

首先，田某摔倒後，並不是沒有經過搶救。

根據法院審理查明的事實，田某在家摔倒後，經當地村衛生室、鎮衛生院搶救，搶救無效後才宣告死亡。

據兩醫療機構共同出具的死亡醫學證明顯示，田某是因摔倒致使顱腦損傷死亡。

法院指出，此診斷結論是醫生根據田某摔倒後頭部着地的事實，以及臨死前的癥狀和醫療經驗等情況而作出的診斷，符合醫學規範。

其次，田某親屬報案後，國壽洛南公司派人到現場進行了調查，並讓親屬填寫並提交了所有需要的理賠材料。此後，親屬將死者安葬。

法院強調，這表明親屬已按國壽洛南公司的要求完成了初步舉證。

但是，誰知在田某被安葬後，國壽洛南公司竟提出「田某沒外傷、未出血，也沒進行屍檢」的要求。

對此，法院表示，國壽洛南公司事先也沒有告知死者親屬應當進行屍檢，以及未屍檢的後果。因此，國壽洛南公司應自己承擔不利後果。

此外，法院還進一步指出，根據保險法有關規定，保險人訂立的保險合同，當保險人與投保人、被保險人對條款有爭議的，應當按通常理解予以解釋。

所以，法院認為田某摔倒身亡屬於通常理解的「意外」，該事實與國壽洛南公司提出的「意外傷害」（指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的......致使身體受到的傷害）的釋義並不衝突。

於是，法院判決，田某的死亡屬於意外傷害身故，國壽洛南公司向田某親屬支付保險金1萬元。

同時，減半收取的案件受理費也由國壽洛南公司承擔。