兒童哮喘診治很難？最新版「建議」來了！

解讀《兒童支氣管哮喘規範化診治建議（2020年版）》

哮喘是兒童最常見的呼吸道慢性疾病，國內患病率呈持續上升趨勢，疾病負擔嚴重。近年來，雖然我國兒童哮喘診治已取得較大進展，但診斷率和控制率仍不盡如人意。

為提高兒科醫師哮喘診斷和規範化管理水平，增強疾病早期管理意識，中華兒科雜誌編輯委員會、中華醫學會兒科學分會呼吸學組和中國醫師協會兒科醫師分會兒童呼吸專業委員會聯合發佈了《兒童支氣管哮喘規範化診治建議（2020年版）》。

在此次中華醫學會第二十五次全國兒科學術大會上，來自上海交通大學附屬第一人民醫院兒內科的洪建國教授，以該文通訊作者的身份給大家詳細解讀了新版哮喘診治建議的相關內容。

洪教授指出，我國20歲及以上人群哮喘現患率已達4.2%，總患者數達4570萬，而0~14歲城市兒童哮喘累計患病率也達3.02%。

但是，當前我國仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時診斷，並有近20%的兒童哮喘未達到良好控制。

一、危險因素複雜，

環境污染不容忽視！

影響兒童哮喘發生、發展和發作嚴重程度的危險因素較為複雜，主要包括以下因素（見下表）。

表1.兒童哮喘相關危險因素

洪教授表示，在眾多危險因素中，要進一步關注環境污染物，尤其是PM2.5對兒童呼吸健康的多重負面影響。環境污染物可加重哮喘兒童癥狀，增加哮喘急性發作和住院風險。

一項室內空氣干預對哮喘兒童影響的雙盲交叉研究，納入了43例5~13歲哮喘患者，觀察卧室使用空氣凈化器干預的效應（連續使用2周）。

研究結果顯示，個人PM2.5暴露量的變化與哮喘兒童氣道阻力和炎症的顯著變化相關。通過個人空氣質量管理，減少PM2.5的暴露，對於改善氣流受限，特別是小氣道氣流受限非常重要。

二、診斷評估

臨床評估+可逆性氣流受限

兒童哮喘的診斷主要依賴於臨床表現和可逆性氣流受限的證據，並排除可能引起相關癥狀的其他疾病，哮喘的臨床診斷流程如下圖所示。

圖1.兒童支氣管哮喘臨床實踐診斷流程圖

三、鑒別診斷

各種可能引起咳嗽/喘息的疾病

在作齣兒童哮喘的診斷之前，須排除其他可引起反覆咳嗽和（或）喘息的疾病。

表2.常見兒童反覆咳嗽和喘息相關疾病的鑒別診斷

四、肺功能評估

5大注意要點

肺通氣功能是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘控制水平和病情嚴重程度的重要依據。

兒童哮喘肺功能檢測應注意以下幾點：

1、檢測時機、藥物使用、身體狀況、操作過程以及檢測（操作）技術規範與否都會影響測定結果。

2、敏感評價指標的判定：根據臨床實踐、我國兒童數據、相關指南，建議以FEV1

3、在兒童和成人中均不能以峰流量儀檢查替代肺通氣功能檢查。

4、脈衝振蕩檢測是通過計算和分析不同振蕩頻率下氣流阻力參數的分佈，間接反映通氣功能，測值的變異度大，應準確理解和評估檢測指標的實際臨床意義。

5、潮氣通氣功能檢查在評價哮喘兒童氣流受限中的實際價值尚待進一步研究。

五、兒童難治性和重症哮喘

注意共存疾病

兒童難治性哮喘是指雖然接受含中劑量ICS的聯合用藥方案治療，仍未達到良好控制的哮喘。我國指南明確指出，對於難以控制的哮喘兒童，要全面分析可能的相關影響因素，兒童難治性哮喘評估流程見下圖。

圖2.兒童難治性哮喘評估流程

所有哮喘患者中肺外共存疾病是重要的可治療特徵，尤其是難治性哮喘。共存疾病在難治性哮喘中非常普遍，往往在同一患者中可共存多種疾病。

肺外共存疾病在難治性哮喘中似乎並未得到足夠的重視，即便專家亦是如此。因此，對難治性哮喘的評估應始終對這些共存疾病進行全面細緻的分析和鑒別，並給以適當干預。

六、治療策略

哮喘治療目標不僅限於盡快控制哮喘急性發作，還應預防和減少反覆發作，達到並維持最佳控制狀態，選擇合適的藥物進行個體化治療和避免或降低哮喘治療藥物的不良影響。

1、近年GINA對兒童哮喘控制治療的升級策略進行了微調：

階段升級治療（至少持續2~3個月）：大多數情況下治療數天後即可感知控制治療的臨床效應，但是要達到完全效應需時2~3個月。

短期升級治療（1~2周）：在病毒感染或季節性變應原暴露期間，需要短期增加維持 ICS 劑量 1~2 周。

基於癥狀的逐日調整：對於使用 ICS‑福莫特羅進行控制和緩解治療的 12 歲以上患兒，在每日維持治療的基礎上，按需及時調整附加劑量。

2、哮喘降級治療時根據現有方案，下調治療藥物強度的順序按以下原則：

減少口服糖皮質激素用量直至停用降低高劑量 ICS的用量減少藥物使用頻率，直至每晚 1次單用低劑量 ICS或白三烯受體拮抗劑直至停葯隨訪觀察。

3、ICS控制治療的臨床效應具有一定的滯後性，因此在停葯後2~4周內必須進行隨訪，並定時長期隨訪。

隨訪包括癥狀評估，喘息相關癥狀的早期識別及適時干預。如果患兒出現癥狀複發，應根據發作的強度和頻率確定進一步治療方案。

對於輕度偶發癥狀，可按需對症治療，繼續停用長期控制藥物；對於非頻發的一般發作可恢復至停葯前的長期控制治療方案；對於嚴重和頻繁的發作，應依據停葯前的長期控制治療方案予以升級（越級）治療。

兒童哮喘治療流程見下圖。

圖3.兒童哮喘治療流程圖

七、哮喘治療藥物

治療哮喘的藥物主要分為緩解藥物、控制藥物和附加藥物3大類：

1）緩解藥物：用於快速解除支氣管痙攣、改善癥狀，常用的有 SABA、吸入短效抗膽鹼藥物等。

2）控制藥物：通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需每日用藥並長期使用，主要包括 ICS、LTRA、ICS‑長效 β2受體激動劑（LABA）複合製劑等。

3）附加藥物：主要以抗 IgE 單克隆抗體（奧馬珠單抗）為代表的生物製劑、長效抗膽鹼能藥物（LAMA）如 噻 托 溴 銨等，主要應用於難治和重症哮喘。

近年來生物製劑的研發和臨床應用研究取得了很大的進展，奧馬珠單抗已在我國兒科臨床應用中取得了較好的療效，抗白細胞介素 5抗體（美泊利單抗）也已在國外被批准用於 6 歲及以上嚴重嗜酸粒細胞性哮喘兒童。

八、其他干預措施

用藥依從性差是影響哮喘患兒病情控制的重要因素之一。對此，洪教授指出共同參與型醫患關係的建立、電子監測系統和給葯提示系統的引入、定期隨訪等均有利於依從性的提高。

以學校為基礎的兒童哮喘管理計劃（包括哮喘兒童自我管理）能有效減少急診就診頻率、住院頻率和日常活動減少天數。

除專職醫護工作者外，訓練有素的非專業衛生工作者（社區衛生工作者）和護士、藥劑師參與哮喘兒童管理計劃亦能帶來臨床和衛生經濟學獲益。

最後，洪教授總結道，現行的兒童哮喘診治指南對哮喘的管理起到了積極作用，但我國兒童哮喘管理水平仍有待進一步提高。希望本建議能為我國兒童哮喘規範化和均質化診治提供有益的參考價值。

參考文獻：

1.兒童支氣管哮喘規範化診治建議（2020年版）[J].中華兒科雜誌,2020,58(9):708-717. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20200604-00578.

本文首發：醫學界兒科頻道

報道專家：上海交通大學附屬第一人民醫院 洪建國教授

本文整理：醫學界NCCPS 2020報道組-小布

責任編輯：李小榮