筆者在各平台做腎臟科普十多年，經常講到普利（ACEi，血管緊張素轉換酶抑製劑）和沙坦（ARB，血管緊張素受體拮抗劑）兩類藥物，這兩類藥物是腎科的“萬能支持療法”。
說它倆是萬能，是指任何種類的腎病都能應用；說它倆是支持，是指不能去根、也無法獨立應對重症，而是對各種腎病類型的治療，都能起到一定的支持作用，只是各病種獲益有大有小的區別。
也就是說，無論哪個腎臟病種、病因，無論哪種對因治療，都能以普利或沙坦為基礎，多多少少都能提升治療效果，所以也被稱為腎內科的「基礎藥物」。
這些年來，隔三差五就有腎友問我：
“既然普利類藥物有效果、沙坦類藥物也有效果，那麼兩種藥物一起用，效果豈不翻倍？我能兩種葯一起服用嗎？”
很遺憾，理想豐滿，現實骨感。大量的臨床研究早已多次證實：二者聯用並不會使治療效果翻倍，反而副作用明顯增加，得不償失。
因為普利和沙坦兩類藥物是親兄弟，太像了，都抑制血管緊張素途徑，快成雙胞胎兄弟了。二者聯用相當於劑量翻倍，超過了最佳劑量，讓患者不耐受。
假如你發現兩種葯一起吃腎臟獲益更大，那只有一種可能：你這兩種葯的劑量都太小了，都沒達到最佳劑量。去掉一種、另一種劑量加倍，也有同樣的效果，服用還更方便。
當達到該患者的最佳劑量的時候，治療效果也就摸到了該葯的天花板。此時即使效果不達標，也不可加藥強求，加劑量或是聯用都不行，是很遺憾的一件事。
好消息是，腎友們的這個願望，如今成真了。
親兄弟不能一起上是吧，然而，隔壁新搬來了一位堂兄弟：MRA（鹽皮質激素受體拮抗劑），代表藥物是最新的第三代MRA：非奈利酮。
既然有第三代，當然也有第一、第二代，但是前兩代都有明顯的缺點：
第一代是螺內酯，有抗雄激素作用，會引起男性乳房發育，嚴重者陽痿、性功能不全；對女性也有影響，雖然是抗雄激素，但是女性體內也有少量雄激素，而且女性比男性對雄激素更敏感，少量雄激素也能起到較大的作用，所以螺內酯也會引起女性月經不調，嚴重者性機能下降。
第二代是依普利酮，有頭暈、噁心的副作用，葯價還高，主要在國外應用，我國不用。
前兩代鹽皮質激素受體拮抗劑，在腎病試驗中都表現出了改善尿蛋白的效果，但是與隔壁的堂兄弟：普利/沙坦類藥物一比較，效果沒優勢、副作用還更大，於是在腎內科被束之高閣，只有少數情況下才用。
而第三代鹽皮質激素受體拮抗劑非奈利酮，終於獲得了成功。
因為它有高度的選擇性，進入我們身體後，對鹽皮質激素以外的靶點影響很小，亂七八糟的副作用也就少了，終於在腎內科打開了一片天地。
它為什麼會有效呢？
腎友們應該都聽醫生叮囑過少吃鹽，因為腎臟怕鹽，鹽會增加鹽皮質激素受體表達、進而加重腎臟炎症。「鹽」和「炎」不止是讀音相同，還有同樣的腎臟危害呢。
這就需要鹽皮質激素受體拮抗劑，減輕鹽帶來的腎臟損傷。
說句題外話，列凈類藥物為啥也能治腎病？其中一個原因就是它能排鈉（鹽），它的學名叫「鈉-葡萄糖共轉運蛋白抑製劑」，排鈉（排鹽）、排糖是老本行。
話再說回鹽皮質激素。在鹽皮質激素裡面，最重要的一種是醛固酮。這前後三代的鹽皮質激素受體拮抗劑，也都屬於「醛固酮拮抗劑」。醛固酮是個壞傢伙，它會增加腎臟的壓力，是這樣一個作案鏈條：
腎臟損傷→腎素→血管緊張素→醛固酮→腎臟血管壓力增大、硬化加速
普利和沙坦，是兩種作用於血管緊張素的親兄弟，它們兩個是不能齊上的。那麼隔壁的堂兄弟：醛固酮拮抗劑，能一起上嗎？
能。
非奈利酮治療糖尿病腎病的3期臨床試驗顯示：相比於普利/或沙坦單葯，普利/或沙坦+非奈利酮，顯著降低了尿蛋白和尿毒症發生率，腎臟終點事件降低了41%.
都說兄弟同心、其利斷金，可是普利+沙坦這倆親兄弟過於同心，以致於合力過於強大鋒利，表現出了破壞性；反倒是和堂兄弟非奈利酮聯手，力道恰好，能夠展開多途徑合作、多靶點治療，表現出了更大的腎臟獲益。
隔壁新來的這個堂兄弟非奈利酮，幫助腎友們實現了兄弟齊上、效果疊加的願望！
最後要說的是，筆者在標題中，寫的是“正在誕生”，也就是誕生過程還沒完全完成。
因為目前非奈利酮只完成了糖腎試驗，葯監局也僅批准它用於治療糖腎。其他沒有糖尿病的腎炎、腎綜、腎衰和各類繼發性腎病患者，還需要等後續的研究結果和葯監局審批。
有的腎友等不及了，問我：我沒有糖尿病，能提前用藥嗎？
這個問題，我難以回答，也給你做不了主。我說能提前用吧？是違反規定的，效果也沒有實錘；我說不能提前用吧？它理論上有用、隔壁兄弟們也都有用，將來如果在你的病種上試驗成功了、葯監局審批通過了，也是很正常的事情，到時候你可能還會埋怨我：看，就是這個石頭醫生，曾經耽誤我的治療。
目前，筆者只建議伴有糖尿病的腎友考慮它。當然，如果你的醫生為你用了，這裡也不表示反對，通過同類藥物的類推效應進行使用，是一件同時具有風險、爭議和潛在獲益的事情。
其實，大部分腎友並不需要糾結於它。
非奈利酮是好葯，但好葯並不止非奈利酮。我們有其它基礎藥物：健脾益腎、活血祛瘀的中醫藥，普利、沙坦、列凈類藥物，以及免疫抑製劑，和其它對症支持藥物。非奈利酮是錦上添花，並非雪中送炭，有了它更方便些，沒有它而通過其餘途徑，通常也能使慢性腎臟病達成臨床緩解。
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