4月30日《健康報》5版以《以系統思維推進基層慢性病治理》為題，大篇幅刊發邯鄲市魏縣人民醫院黨委書記、院長李學孔署名文章。全文如下：
以系統思維推進基層慢性病治理
□河北省魏縣人民醫院黨委書記、院長 李學孔
河北省邯鄲市魏縣作為農業大縣，人口基數大、農村人口佔比高，高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病高發多發。長期以來，基層醫療衛生資源分散、群眾健康素養偏低、慢性病管理服務鏈條不暢等問題，成為影響健康魏縣建設的突出瓶頸。如何破解“重治療、輕預防”“重院內、輕院外”“重個體、輕系統”等管理難題，讓基層群眾在“家門口”享有規範、便捷、連續的慢性病管理服務，成為必須答好的系統性課題。
對此，魏縣人民醫院堅持系統觀念，立足縣域實際，牽頭構建“23611”慢性病管理模式。“23611”不是簡單的數字組合，而是一套立足基層、可落地、可複製、可推廣的縣域慢性病管理“操作系統”。“2”即融合打通基本公共衛生服務管理、慢性病管理兩個平台數據，實現健康監測、預防宣教、診療康複數據互聯互通，解決“防—治—管”脫節問題，構建全流程閉環服務；“3”為聚焦老年人、高血壓患者、糖尿病患者三類重點人群，精準施策、靶向管理；“6”為緊扣高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺病、慢性腎病等縣域高發的6種慢性病，制定標準化診療方案，統一縣、鄉、村三級診療路徑，確保群眾享受同質化、規範化服務；兩個“1”為打造“1家鄉鎮衛生院﹢ 1家村衛生室”基層管理單元，以鄉村兩級醫療衛生機構為根基，以縣級醫院為核心，組建“三級聯動單元”，結合專家下沉、家庭醫生簽約等形式，織密縣、鄉、村三級立體慢性病防治網，讓優質服務直達群眾“家門口”。
該模式整合公共衛生、臨床診療、康復護理全鏈條資源，聯動縣、鄉、村三級醫療力量，打造“防、篩、診、治、管、康”六位一體全流程慢性病管理閉環，推動慢性病管理從被動應對向主動服務轉變、從單點發力向系統推進升級。
如果說“23611”是慢性病管理的“骨架”，那麼“防、篩、診、治、管、康”六位一體全流程服務就是高效運行的“血肉”，各環節環環相扣、缺一不可。醫院堅持“早、准、長”服務理念：“早”字當頭，抓實慢性病預防與早期篩查，深入開展“健康篩查進農村、進社區”專項行動，築牢防控第一道防線；“准”字為要，組建由臨床科室主任領銜的專科診療團隊，規範流程、精準施治，為患者提供個性化診療；“長”字托底，做精長期管理與康復指導，通過家庭醫生隨訪、健康科普、個性化干預，指導患者科學管控病情。
慢性病管理不是縣級醫院的“獨角戲”，而是縣、鄉、村三級聯動的“大合唱”。魏縣人民醫院牽頭成立慢性病管理中心，明確各級機構職責，推動三級機構各司其職、協同發力。其中，縣級醫院重點負責疑難病症診治、服務質量管控；鄉鎮衛生院聚焦慢性病日常管理、患者隨訪；村衛生室立足基層開展慢性病篩查、健康宣教。通過專家下沉、專項培訓、技術指導，持續提升基層服務能力，做到“帶動基層提升”而非“替代基層履職”，讓村醫成為慢性病管理的“一線哨兵”、讓鄉鎮衛生院醫務人員成為“中堅力量”，形成上下聯動、左右協同、齊抓共管的良好格局。
數據互通是慢性病精細化管理的重要根基。醫院搭建醫防融合信息化平台，深度整合基本公共衛生系統、醫院信息系統（HIS）、實驗室信息管理系統（LIS）等數據資源，實現縣、鄉、村三級數據實時上傳、高效共享，數據上傳率穩定保持在97%以上。依託數據優勢，為患者建立“一人一檔、全程追溯”健康檔案，精準識別高風險人群、科學評估管理成效、優化資源配置，推動慢性病管理從經驗驅動向數據驅動轉變，顯著提升管理效率與服務質量。
提升慢性病管理服務的溫度與成效，需要依靠專業隊伍來實現。醫院組建由專科醫生、公衛人員、鄉村醫生構成的專業化慢性病管理團隊，通過組織開展專項培訓、臨床帶教、技能競賽等，全面提升人才隊伍的專業能力；強化責任意識與服務意識，引導醫護人員走進鄉村、深入家庭，用耐心、細心、貼心贏得群眾信任，讓慢性病管理從例行隨訪變為有溫度的健康陪伴。
健康事業任重道遠，慢性病管理需久久為功。魏縣將持續深化“23611”模式內涵，完善全流程閉環服務體系，打通數據壁壘、強化三級聯動、建強專業隊伍、優化服務流程，讓慢性病管理工作更接地氣、更具實效、更暖民心。
蒿群英 李湛祺
