病例回顧
一名69歲男性，因咳嗽、咳痰、氣短就診，被確診為肺癌。不久後，因腫瘤壓迫氣道，患者呼吸困難加重，被收入中日友好醫院內科重症監護病房（MICU）治療。
為緩解患者的氣道狹窄情況，中日友好醫院呼吸與危重症醫學科的多個亞專科醫護人員通力配合，及時通過氣道支架置入術幫患者改善了通氣功能。
同時，治療團隊針對該患者的具體情況，督促患者戒煙，並為患者制訂了化療及同步放療的方案，有效改善了患者的生活質量。
目前，該患者仍在隨訪管理中，且已獲得長達31個月的無進展生存期（PFS），遠超同等腫瘤分期患者的PFS平均水平。
當前，臨床上關於重症肺癌的研究和管理策略尚未完善，呼吸科醫生還需要積累更多的重症肺癌實踐經驗。本文結合一例重症肺癌患者的救治過程，與大家分享重症肺癌的救治原則和策略。
何為重症肺癌
根據《重症肺癌國際共識（第一版）》，重症肺癌是指由於各種急慢性合併症、腫瘤自身和（或）治療相關的不良事件，導致患者在某些階段的全身功能狀態評分（PS評分）為2～4分，但在動態和精確檢測基礎上進行支持治療和抗腫瘤治療後，可取得生存獲益和（或）改善PS評分的疾病。
重症肺癌患者不僅具有搶救價值，更有治療的必要。當患者處在重症肺癌可逆轉階段時，臨床醫生如能早期識別該病，並採取適當的救治措施，就能幫助患者實現重症肺癌的逆轉，為後續的抗腫瘤治療，提供更多的時間和更優的患者身體條件。
治療原則是什麼
重症肺癌的治療以“PS轉分和升降級”為原則，強調“癌肺同治”。需要注意的是，局部介入治療可緩解氣道狹窄所致的呼吸衰竭，改善PS評分。
救治策略是什麼
該患者屬於局部晚期ⅢC期重症肺癌，參考中華醫學會發布的《肺癌臨床診療指南（2023版）》和《重症肺癌國際共識（第一版)》，其救治策略主要包括化療、放療、介入治療以及支持治療。
1.化療方案 常用的化療藥物組合包括：①依託泊苷﹢順鉑；②培美曲塞﹢順鉑或卡鉑（非鱗狀細胞癌）；③紫杉醇﹢順鉑或卡鉑。
2.放療方案 放療不僅對Ⅲ期重症肺癌患者的治療有幫助，甚至在早期和晚期肺癌時也能改善患者的重癥狀態。放療的價值主要體現在兩個方面：一是採用局部病灶姑息放療改善PS評分；二是當全身治療有效時，放療可增加局部病灶控制率。
一般建議進行同步放化療或序貫放化療。本例患者的治療方案是序貫化療（依託泊苷﹢順鉑）和根治性放療。
3.介入治療方案 適當的介入治療可迅速緩解或控制臨床癥狀，提高PS評分，提高其他抗腫瘤治療的可行性。對於肺癌相關中央氣道阻塞，介入治療可迅速緩解癥狀；對於外壓型氣道阻塞，臨床醫生也可通過擴張和支架植入進行治療。本例患者採用的是支架植入術。
4.支持治療方案 主要包括改善低氧血症、抗感染、改善高凝狀態、營養支持、早期呼吸康復等。
如何讓診斷更精準
在本例患者的救治過程中，患者出現急性呼吸困難，需要跟腫瘤急性合併症急性肺栓塞，慢性阻塞性肺疾病急性加重合併呼吸衰竭，急性心衰，以及腫瘤本身快速進展引起的大量心包積液、胸腔積液、大氣道阻塞等，進行鑒別。最終通過CT平掃檢查明確是腫瘤進展導致大氣道狹窄。
其實，相比於普通肺癌患者，重症肺癌患者更需要精準診斷。能否在重症技術支持下取得有效組織病理至關重要。
呼吸與危重症醫學科（PCCM）在重症肺癌的診斷中具有突出的優勢。一般來說，PCCM科需要完整的亞專業建制，即由介入組、肺癌組、呼吸重症組組成救治聯合體。其中，呼吸重症組給予機械通氣氧療支持，介入組為患者制訂支架置入計劃，在合適時機給予有效的支架置入並進行置入術術後管理，及時處理肺部感染合併症。
PCCM科人員除掌握氣道介入技術外，還要掌握血管介入技術和血栓抗凝治療技術，能針對咯血、上腔靜脈綜合征（SVC綜合征）、急性肺血栓栓塞症等併發症，給予準確診斷和恰當的對症治療，為重症肺癌患者創造更好的治療時機。
文：中日友好醫院呼吸與危重症醫學科 楊萌 牛宏濤
編輯：夏海波 管仲瑤
校對：李詩堯
審核：秦明睿 徐秉楠
