為貫徹落實國務院辦公廳《關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，國家衛生健康委員會於2023年1月13日確定了《第二批國家重點監控合理用藥藥品目錄》（ 簡稱《目錄》） ，以進一步規範和促進藥品在臨床中的合理使用。隨着醫療技術的不斷進步和藥物研發的日益完善，一些藥物可能在超出其說明書範圍的情況下，對某些特定患者或疾病表現出積極的治療效果。然而，這種超說明書使用必須謹慎，避免帶來潛在的風險或不良反應。
鑒於此，中華醫學會臨床藥學分會成立《國家重點監控藥品超說明書臨床合理應用專家共識》編寫小組，通過循證檢索和專家評估，分別於2023年4月18日和5月16日兩次召開第七屆天府藥學論壇線上會議，指導專家委員會對《目錄》中30餘種藥品常見的超說明書用藥情況進行評估，明確臨床應用條件和原則，旨在進一步加強醫務人員對重點監控藥品超說明書臨床應用的認知，引導臨床醫師在必要情況下進行合理、規範應用，從而最大程度地提高治療效果，保障患者的用藥安全。
以下簡要介紹涉及兒科用藥的內容：
一、質子泵抑製藥（ppis）
兒童使用ppis的經驗相對有限，目前我國藥品說明書中均未明確推薦兒童使用ppis，但臨床中卻存在多種酸相關疾病兒童使用ppis的情況，梳理兒童超說明使用ppis的循證證據十分有必要。《兒童質子泵抑製劑合理使用專家共識》對兒童患者使用ppis的適應證進行總結和推薦，如ppis可用於兒童胃食管反流，hp根除、消化性潰瘍、消化道出血、功能性消化不良、預防應激性胃黏膜病變等，並列舉奧美拉唑在多種酸相關疾病中使用劑量。
1. 用於治療兒童hp感染［證據質量：奧美拉唑（a），艾司奧美拉唑（b）；推薦等級：強推薦］。
對於兒童hp感染患者的治療，《質子泵抑製劑臨床應用指導原則》中指齣兒童根除hp的原則為消化性潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織（mucosa associated lymphoid tissue，malt）淋巴瘤必須根治。以下情況可考慮根治：① 慢性胃炎；② 胃癌家族史；③ 不明原因的難治性缺鐵性貧血；④ 計劃長期服用nsaids（包括小劑量阿司匹林），並推薦奧美拉唑在抗hp中的劑量。《2017espghan/naspghan指南：兒童和青少年hp感染的管理》也推薦ppis作為抗hp治療方案的藥物之一，並推薦奧美拉唑、艾司奧美拉唑在兒童患者中抗hp時根據體質量調整的使用劑量。既往已有多項奧美拉唑用於兒童hp治療的臨床研究，如一項多中心前瞻性、隨機、雙盲研究評估奧美拉唑、阿莫西林和克拉黴素聯合治療兒童hp感染胃炎的療效。一項在中國的4個三級醫療中心進行的前瞻性、多中心、開放標籤、rct比較奧美拉唑和阿莫西林使用5d後再序貫奧美拉唑、克拉黴素和甲硝唑5d的治療方案與7d或10d的標準三聯方案治療兒童hp感染患者（包括奧美拉唑、阿莫西林和克拉黴素）的有效性，其中10d序貫治療根除率顯著高於其他2種方案（p＜0.05）。有研究報道艾司奧美拉唑三聯方案抗hp在中國兒童患者中的有效性和安全性，近期一項在6～17歲有幽門螺桿菌感染的患者中進行的單中心、開放標籤、前瞻性、單臂臨床試驗顯示，含鉍劑、艾司奧美拉唑、阿莫西林和甲硝唑的10d四聯方案是一種安全且有效的根除兒童幽門螺桿菌的方案。
2. 兒童胃食管反流病（所有ppis證據質量：a；推薦等級：強推薦）。
《質子泵抑製劑臨床應用指導原則》中對於具有典型癥狀（即反流、嘔吐、燒心、胸骨後或上腹痛）的gerd患兒推薦4～8周的ppis治療，並推薦奧美拉唑及其使用劑量。《2018naspghan/espghan臨床實踐指南：兒童胃食管反流》中推薦蘭索拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑和奧美拉唑在胃食管反流兒童中的使用劑量。《兒童質子泵抑製劑合理使用專家共識》推薦奧美拉唑、蘭索拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和艾普拉唑在胃食管反流病或反流性食管炎兒童患者中使用年齡和使用劑量。一項研究顯示在糜爛性食管炎兒童中使用奧美拉唑治療，糜爛性食管炎複發率和gerd癥狀複發率均較低。其他ppis也均有在兒童胃食管反流病患者中的有效性和安全性證據。
3. 兒童功能性消化不良［證據質量：奧美拉唑（c）；推薦等級：弱推薦］。
《中國兒童功能性消化不良診斷和治療共識（2022版）》推薦抑酸葯可應用於上腹痛綜合征型fd的治療，如奧美拉唑。一篇關於兒童功能性嘔吐和功能性消化不良藥物治療的系統評價中納入了奧美拉唑和h2受體拮抗劑對比的研究，顯示奧美拉唑能成功緩解消化不良癥狀，且效果最明顯（53.8%）。
4. 兒童消化道出血［證據質量：奧美拉唑（c）；推薦等級：弱推薦］。
《兒童質子泵抑製劑合理使用專家共識》推薦兒童消化道出血在常規止血治療基礎上聯合ppis治療，如奧美拉唑1～4mg·kg-1·d-1（最大劑量40mg·d-1），q12h，靜脈注射，連續3～5d，無活動性出血後序貫口服標準劑量ppis，直至潰瘍癒合。一項研究比較奧美拉唑與西咪替丁治療兒童上消化道出血的有效性與安全性，顯示奧美拉唑能明顯抑制胃酸分泌，治療兒童上消化道出血療效好且安全。
5. 兒童消化性潰瘍［證據質量：奧美拉唑（b）；推薦等級：強推薦］。
《兒童質子泵抑製劑合理使用專家共識》推薦兒童消化道潰瘍的標準劑量：口服奧美拉唑0.6～0.8mg·kg-1·d-1，qd，早餐前0.5～1.0h，療程2～4周，十二指腸潰瘍療程4～6周，胃潰瘍療程6～8周，對於存在高危因素和巨大潰瘍者建議適當延長療程。一項rct研究比較了有消化道潰瘍的兒童的3種hp根除方案的有效性，奧美拉唑有效性高於雷尼替丁組。綜上，兒童患者酸相關疾病使用ppis目前已有指南和共識推薦，奧美拉唑由於上市時間最長，應用時間最久，也是目前指南推薦最多的用於兒童酸相關疾病的ppis。
二、糖皮質激素
1. 患新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，covid-19）的兒童，若合併急性喉炎或喉氣管炎者，可給予布地奈德2mg霧化吸入（證據質量：a；推薦等級：強推薦）。
2. 患covid-19的兒童，若存在喘息、肺部哮鳴音：可在綜合治療的基礎上加用布地奈德2mg霧化吸入（證據質量：a；推薦等級：強推薦）。
《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》（簡稱《方案》）針對兒童急性喉炎或喉氣管炎的藥物治療首選糖皮質激素，輕症可單劑口服地塞米松（0.15～0.6mg·kg-1，最大劑量為16mg）或口服潑尼松龍（1mg·kg-1），中度、重度病例首選地塞米松（0.6mg·kg-1，最大劑量為16mg），不能口服者靜脈或肌內注射；也可給予布地奈德2mg霧化吸入。《方案》針對兒童喘息、肺部哮鳴音的藥物治療可在綜合治療的基礎上加用支氣管擴張劑和糖皮質激素霧化吸入，常用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德；痰液黏稠者可加用n-乙酰半胱氨酸霧化吸入。
3. 吸入布地奈德可用於治療成人和青少年患者非哮喘性嗜酸性支氣管炎引起慢性咳嗽（證據質量：b；推薦等級：強推薦）。
brightling等對門診非哮喘性嗜酸性支氣管炎（nonasthmatic eosinophilie bronchitis，naeb）患者進行小規模開放標籤研究，使用持續4周的吸入性布地奈德400μg，bid進行治療，治療結束後，與未用藥患者相比，布地奈德明顯降低咳嗽視覺模擬量表（cvas）評分和痰嗜酸性粒細胞數值，而咳嗽閾值有明顯提高。在bao等進行另一項基於中國人群的隨機開放標籤平行研究中，布地奈德200μg，bid，吸入治療，聯合孟魯司特10μg，qd，po，與相同劑量布地奈德單葯治療比較，明顯改善cvas評分以及咳嗽問卷調查評分，但在降低痰嗜酸性粒細胞數值以及痰嗜酸細胞陽離子蛋白（eosinophil cationic protein，ecp）方面，聯合治療組和單葯組差異無統計學意義。然而，將布地奈德單葯治療劑量增加至400μg，bid，布地奈德200μg，bid，聯合孟魯司特10μg，qd，治療方案在降低cvas評分及痰嗜酸性粒細胞數值方面沒有明顯優勢。非哮喘性嗜酸性支氣管炎（non asthmatic eosinophilic bronchoitis，naeb）引起的慢性咳嗽患者，建議吸入糖皮質激素作為首選治療。
4. 霧化布地奈德（2mg）用於嚴重兒童喉炎患者的輔助治療（證據質量：b；推薦等級：強推薦）。
對於下呼吸道感染的兒童患者，如果有喉炎相關臨床癥狀，一般無需抗菌藥物治療，給予糖皮質激素倍他米松0.25mg·kg-1口服一次（可提供水溶性片劑），或地塞米松0.15～0.6mg·kg-1口服一次，當癥狀嚴重時補充使用霧化布地奈德2mg。一項rct研究發現，口服地塞米松0.6mg·kg-1的3個月～5歲患兒中，部分患兒額外使用霧化吸入布地奈德溶液4ml（2mg），持續輸氧5～6l·min-1。4h後，84%接受布地奈德治療患兒咳嗽評分有明顯改善（p＜0.05），而安慰劑組為56%，使用布地奈德患兒的評分改善中位時間約在2h。
5. 用於兒童急性鼻竇炎的輔助治療（證據質量：b；推薦等級：強推薦）。
兒童急性感染性鼻-鼻竇炎以藥物保守治療為主，對於癥狀較嚴重的患兒可使用緩解癥狀的藥物，鼻用糖皮質激素能抗炎、抗水腫，一般晨起噴葯療效更好，療程2～4周。在一項雙盲、安慰劑對照研究中，151例鼻竇炎門診患兒採用阿莫西林克拉維酸鉀40mg·kg-1，tid，作為基礎治療，療程3周，同時使用或不使用布地奈德50μg噴鼻，bid。結果提示，不論是否使用布地奈德鼻噴劑，患兒臨床癥狀和體征均顯著減輕（p＜0.01），在第2周末時，使用鼻噴劑患兒咳嗽和鼻分泌物評分、每周總評分顯著降低（p＜0.05）。未使用患兒鼻分泌物評分無顯著。表明局部糖皮質激素可能是兒童鼻竇炎抗菌藥物的有用輔助治療，在急性鼻竇炎病程早期可有效減少咳嗽和鼻分泌物。
