“噫”即噯氣,為胃中氣體經口所出而發出的聲音,多見於飽食後,有生理性與病理性之分。
“噫”病是什麼?
許慎在《說文解字》中將“噫”解釋為:“飽食息也,從口意聲。”
《莊子·齊物論》有“夫大塊噫氣,其名為風”的記載,將“噫”解釋為“氣壅塞而忽通”。
噯氣作為臨床常見癥狀,可見於西醫學的急性胃炎、慢性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良、胃痙攣、胃神經官能症等疾病。
中醫藥治療噫氣多從健脾、降胃、疏肝、宣肺、養心等方面考慮,療效肯定,但目前諸醫家對“噫”病位病機認識不一,治噫之法繁雜。
故筆者追溯古代醫家對“噫”病的評述,探究其源流及發展,結合臨床觀察及實踐,基於黃元御“土樞四象,一氣周流”理論解讀“噫”病,以期為臨床審證求因、遣方用藥提供參考。
“噫”病理論源流及發展
在中醫學文獻中,“噫”字首見於《黃帝內經》(以下簡稱《內經》),歷代醫家對“噫”的含義做出了多種注釋,如“噯氣”“飽滿出氣”“不平之氣”“不寐之氣”等。
高士宗注釋“噫,噯也”,張景岳《類經》注云:“噫,噯氣也,偏考本經,絕無噯氣一證,而惟言噫者,蓋即此也。”多數醫家將“噫”釋為“噯氣”的觀點較為統一。
1.《內經》所載“噫”病
噫病的理論源於《內經》,散見於《素問》《靈樞》13篇內。
如《素問·宣明五氣篇》言“五氣所病,心為噫”;《素問·痹論篇》言“心痹者……嗌干善噫”;
《素問·陰陽別論篇》中記載風厥“善噫、善欠”;《素問·診要經終論篇》言“太陰終者,腹脹閉不得息,善噫”;
《素問·至真要大論篇》言“心胃生寒……上衝心,唾出清水,及為噦噫”;《靈樞·口問》言“寒氣客於胃,厥逆從上下散,復出於胃,故為噫”。
探求《內經》對於“噫”的記載,可知噫病主要由於心、脾、胃三臟及相關經絡的功能失調所致。
2.《傷寒雜病論》所載“噫”病
生薑瀉心湯與旋覆代赭湯同治噫氣,病因病機雖不全相同,但兩方用藥均有人蔘、半夏、生薑、大棗、甘草,且用量相差無幾,其中人蔘味甘入中州,可“補五臟”;
大棗、甘草佐人蔘,共同培養中土;半夏稟秋金收降之性,最能下氣,合生薑含小半夏湯之意,可和胃降逆逐飲;兩方煎煮法均為“去滓再煎”,以增強其調和胃氣之力。
究兩方證所見,噫病均為傷寒汗、吐、下後,表邪已散而脾胃氣傷、痰飲內生、氣機痞塞所致,病機為胃虛氣逆,用方為和胃之劑。
如張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》中言:“上焦竭善噫……上焦受中焦氣未和,不能消谷,故能噫耳。”
中焦脾胃為後天之本、氣血生化之源,若中焦失和,不能受盛運化水谷,以致飲食積滯之氣上逆,衝心犯肺,故發為噫氣。
生薑瀉心湯證亦見“食臭”“腹中雷鳴”“下利”等寒熱錯雜癥狀,故在上述五味藥物的基礎上加黃芩、黃連苦寒清熱,乾薑扶陽和胃,辛苦並用,寒熱同調。
旋覆代赭湯證以汗後胃虛氣逆、水飲內阻為主,木因脾虛而強,可兼見肝氣上沖,並無明顯內熱,故以上述五味藥物加用旋覆花下氣逐飲,代赭石降逆平肝治其標。
3.唐代醫家所論“噫”病
唐代,對“噫”論述最具代表性的醫家為孫思邈,孫思邈在其著作中未對“噫”病做專病論述,而是作為多個方證的伴隨癥狀出現。
如《備急千金要方·卷四·赤白帶下崩中漏下第二十》中以雲母芎散治腹痛伴“吞酸噫苦”;《備急千金要方·卷四·月水不通第十九》中以鱉甲丸治婦人小腹積聚伴“咳噫腥臭”;
《備急千金要方·卷十二·吐血第六》中以堅中湯治吐血伴噫;《備急千金要方·卷十一·堅症積聚第五》中以三台丸治“腸鳴而噫”等。
說明在臨床過程中,“噫”病可作為非特異性癥狀在多種疾病中廣泛發生。
4.金元醫家所論“噫”病
李東垣在《脾胃論》中以平胃散治療脾胃不和導致的“嘔穢噁心噫氣”,認為“噫”的發生與“膈氣及胃”相關。
5.明清醫家所論“噫”病
明清時期,馬蒔在《黃帝內經注證發微》中指出“心有不平,氣鬱於心,故噫出之,象火炎上而煙焰出也”。
王肯堂《證治準繩·雜病》有言:“噫者是火土之氣鬱而不得發,故噫而出。王註解心為噫之義,象火炎上,煙隨焰出。如痰閉膈間,中氣不得伸而噯者,亦土氣內郁也。”
張景岳在《類經》中也指出:“由此觀之,是心脾胃三臟皆有是證,蓋由火土之郁,而氣有不得舒伸,故為此證。”
《臨證指南醫案》鄒時乘認為噫病在胃氣虛弱的基礎上亦可見三焦不利、肺氣不降的表現。
徐大椿在《傷寒論類方》中對“噫”的病因病性作了進一步解釋:“汗後而邪未盡,必有留飲在心下。
其症甚雜,而方中諸葯……皆本《內經》立方諸法,其藥性又有與《神農本草》所載無處不合。”指出“噫”為發汗不當之餘疾,“皆陰陽不和於中之故。”
而張琦《素問釋義》中指出,噫為脾病傳心,為“子傳母也”。
黃元御“土樞四象,一氣周流”理論
清代傷寒大家黃元御撰以《四聖心源》為代表的醫學著作共11部。
構建了以脾胃升降為核心、以“左路木火升發,右路金水斂降,中土之氣斡旋”為模型的“土樞四象,一氣周流”理論體系。
1.“一氣周流”與人體的生理表現
“氣”即一元之氣,指天地“陰陽未判”時一種混茫未開化的太極狀態,其清者浮升為陽,濁者沉降為陰,周而復始化生萬物。
黃元御的思想與《內經》中“天人合一”的觀點一脈相承,他指出人法天地自然,人體的生命活動與天地陰陽氣化存在相一致的規律。
先天一元之氣衍陰陽、化中氣,中氣“在二土之交”,即土氣、脾胃之氣,斡旋化生木、火、金、水四象。
在人體為肝、心、肺、腎四臟,“分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳”,“脾升則腎肝亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯”。
腎水隨肝木上濟心火則火不上熱,心火隨肺金下溫腎水則水不下寒,平人中氣善運,陰陽升降調和,下溫上清,循環往複,如環無端,所以無病。
此即人體“土樞四象,一氣周流”的生理模型。
2.“一氣周流”與人體的病理表現
黃元御強調中氣為“和濟水火之機,升降金木之軸”,對於人體疾病病機的論述也多從中氣升降失調來闡釋。
認為“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病”“四維之病,悉因於中氣”。
其中又以濕邪困遏中土為重,“胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此”。
若中氣失運,則升降失常,清濁相干,陰陽失調,水火失濟,產生“陽衰、土濕、水寒、木郁、火逆”的病理狀態,以致百病叢生。
故治療方面,黃元御倡“醫家之葯,守在中氣”,認為濕邪對於人體發病有重要影響,“人之衰也,濕氣漸長而燥氣漸消,及其病也,濕盛者不止十九,燥盛者未能十一”。
他指出:“濕證不論寒熱,總因陽虛。”
因土生於火而火死於水,火盛則土燥,水盛則土濕,故治以“瀉水補火、扶陽抑陰”。
培養中氣,降肺胃以助金水之收藏,升肝脾以益木火之生長,總使中氣輪轉,清濁複位,以卻病延年。
基於“土樞四象,一氣周流”理論認識“噫”病
1. “噫”病基本病機為胃虛氣逆
黃元御雖未在其著作中對“噫”病進行專篇詳論,但基於其“土樞四象,一氣周流”理論,可概括“噫”之基本病機為胃虛氣逆。
人體氣機的運行與脾胃升清降濁關係密切,“氣之為性,實則清空,虛則滯塞”,中氣健運,胃降則濁氣下傳,上竅清空而無礙;
脾升則清氣上行,下竅洞達而莫壅,故飲食容納、水谷消磨如常。
正如《素問·刺法論篇》所述“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。
中醫學認為,正氣不足是各種疾病發生的內在依據,邪氣是發病的外在條件,外因須通過內因才能起作用。
噯氣的發生多是生理性保護,通過排出胃中“有餘”之氣從而緩解胃脘部脹滿不適的癥狀。
若脾胃功能健運、人體正氣充足,或僅有輕微脾胃不足表現,雖發生一時性噯氣,待食消邪去、脾胃功能恢復則可自止,不需用藥醫治;
若中氣虛敗,升降之樞軸廢,則胃逆而肺金不降,濁氣鬱塞,更兼有甲木之邪,克賊戊土,土木搏結,肺膽俱無下行之路,霧氣堙瘀,化生痰涎,胸膈滯塞,故發為噫。
“噫”之病位主要在胃,與心、肺、肝、膽、脾、三焦相關,其病機可兼有心氣失調、肺氣鬱閉、肝鬱氣滯、膽火上炎,但總以胃虛氣逆為本。
2.“噫”病與心
心與胃位置相鄰,經絡相通,生理相關,病理相連。
眾醫家就《內經》所載“心為噫”多有發揮,提出“寧心、補心、清心、瀉心”治噫之法。
細究噫之源流,正如《素問·脈解篇》言“太陰……陰盛而上走於陽明,陽明絡屬心,故曰上走心為噫也”;
《素問釋義》中也提到“噫為脾病而出於心,子傳母也”,可知噫雖發於心,實根源於脾胃。
另外,除大黃黃連瀉心湯外,其餘瀉心湯及其類方,包括仲景治噫之生薑瀉心湯和旋覆代赭湯,雖名曰“瀉心”,實為“瀉胃”。
且唐容川《血證論》曰:“心下為陽明之部分,乃心火宣布其化之地……設若火不降,則血不下,而滯於此矣。”
可知君火之下蟄,實賴土氣,胃氣右降,金水收藏,則君火沉潛而不飛揚。
故噫之發生,心氣失調為標,而仍以中氣失運、胃氣不降為本。
臨床見噯氣伴心悸、多疑善驚、心煩難眠等心氣失調的表現,應注意補虛和胃、降逆止噫,隨證加用養心安神、清心降火開竅之品,如遠志、石菖蒲、鬱金等。
3.“噫”病與肺
《傷寒論·平脈法》曰:“三焦不歸其部,上焦不歸者,噫而酢吞。”認為肺氣失宣,濁氣內留,影響中焦氣機,可致胃氣上逆,發為噯氣。
治療遵葉天士《溫熱論》之旨“宜從開泄,宣通氣滯,以達歸於肺”,以宣發鬱閉之肺氣。
而從“一氣周流”的觀點來看,人體之氣統於肺,肺金為心火清降而成,又心火之所以清降能化金,全緣戊土之右轉行收斂之政,故胃為化氣之源。
黃元御言:“氣秉辛金清涼之性,清則調暢,熱則鬱蒸,暢則沖虛,郁則滯塞,滯塞而不降,故病上逆。
”胃土右轉,肺金順下,如霧氣降灑,津液流通,是以無痰,呼吸安靜,上下無阻,是以無噫。
胃土上逆,肺無降路,氣滯痰生,竅隧阻礙,呼吸不得順布,則見噫氣發作。
究之胃為原而肺為委,故應治以降胃利肺。
臨床見噯氣伴胸膈滿悶、咽喉不利等肺失宣降表現,可在和胃降逆的基礎上選用桑葉、蘇葉、薄荷、荊芥等輕靈宣肺之品以標本並治。
“噫”病與肝膽
葉天士云:“肝為起病之源,胃為傳病之所。”
誠然肝氣宜升、膽火宜降,然張錫純在《醫學衷中參西錄》中引用黃元御學說:“非脾氣之上行,則肝氣不升;非胃氣之下行,則膽火不降。”
黃元御在《四聖心源》中論述:“木生於水而長於土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降。”
土弱而不能達木,則木氣鬱塞,肝病下陷而膽病上逆。
同時在《傷寒說意》中論述生薑瀉心湯證為“甲木克土,土虛不能制水,水郁膽部,而積於脅下,水合木邪,以賊中氣,脾土陷泄而胃土逆塞也”。
認為甲木不降可影響脾胃而發為噫病,故以黃芩、黃連清其膽火。
所以見肝之病,不僅當先實脾以防肝病傳變,亦應知中宮氣化敦厚,則肝氣自可平和。
恰如《內經》厥陰治法所言“調其中氣,使之和平”,欲治肝病,法當培養中宮、升脾降胃,即有時少用理肝之品,不過為調理中氣之輔佐。
張仲景旋覆代赭湯證中見“噫”病,乃傷寒汗吐下後傷其中焦正氣,而沖氣、肝氣上干,皆因中氣虛損,阻塞呼吸之氣不能上達,以致噫氣不除。
故治療仍需以補虛下氣為主,並時時顧護中氣。
這種思想從所用代赭石劑量之輕可見一斑,對比其他藥物“旋覆花三兩、生薑五兩、半夏半升”,礦物葯代赭石僅用一兩,取其重墜趨下、鎮肝降氣之性。
臨床見噯氣伴思慮過多、郁怒不發、善太息等肝鬱氣滯的表現,可隨證加用醋柴胡、香附、枳殼、佛手等疏肝理氣解郁之品;
見脅肋灼痛、口苦咽干、頭痛易怒等膽腑鬱熱的表現,可隨證加用黃芩、龍膽草、丹皮、梔子等清瀉膽火之品,仍需時時顧護中氣,且中病即止、不可久服,以免葯過傷正。
小結
噫病的發生受飲食、藥物、氣候、情志等多方面影響,病位主要在胃,涉及心、肺、肝、膽、脾、三焦等臟腑。
基本病機不離胃虛氣逆,可兼有心氣不調、肺氣鬱閉、肝鬱氣滯、膽火上炎等陰陽氣血失調的表現。
彭子益曰:“中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈。”
噫病為中氣失運、軸輪失常的疾病之一,治病必求於本,即固中氣、調四維,氣機升降有序、出入通暢。
則有利於氣血津液布散臟腑、濡養四肢百骸,亦可助肺降、膽清、心寧、肝舒而噫止。
一方面,黃元御提出的“土樞四象,一氣周流”理論,闡明以人體為整體的發病機制。
面對複雜多變的疾病時可以常衡變、馭繁就簡,透過癥狀了解到疾病的本質,進而更好地指導臨床治療。
另一方面,雖然“噫”病總由胃氣上逆所致,但其治療並非一概和胃降逆所能,黃元御的“一氣周流”理論偏重宏觀整體。
雖簡明圓融,但難以應對複雜的病情,且黃元御力倡扶陽,對於脾胃之陰的論述較少,用藥少有攻邪之品,對於邪實為主的病證略顯不足。
前人制方立法,示人以矩,臨床需隨證治之,用藥靈活變通,雖不能面面俱到,亦能供臨證斟酌。