研究背景
急性STEMI常伴有多支病變，狹窄程度較重的非罪犯病變仍存在導致心肌缺血可能，因此對於管腔直徑狹窄程度＞50%的非罪犯病變，臨床多採取擇期或即刻介入治療，即實現完全血運重建。關於STEMI非罪犯病變介入干預的研究很多，特別是2022年公布的COMPLETE研究，這些研究表明：無論是入院期間還是再次入院進行非罪犯病變血運重建均可使患者獲益。
那麼，是否所有的非罪犯血管都需要干預？冠脈腔內影像學（如IVUS、OCT）、功能學定量檢測（如FFR、iFR）對於非罪犯病變的血運重建是否具備指導價值？實際上這些問題仍存在爭議，非罪犯血管血運重建的最佳評估方法和干預時機仍未確定。
研究目的
“FLOWER MI trial：3 year outcomes”研究目的是為了探究：FFR指導下的STEMI非罪犯病變的血運重建是否優於單純冠脈造影指導。
研究設計
FLOWER MI為臨床隨機對照研究。
入組標準：年齡≥18歲；經成功的STEMI罪犯血管再灌注治療後對至少一處的非罪犯病變進行血運重建。
排除標準：心源性休克；既往CABG術史；嚴重扭曲、鈣化、慢性完全閉塞（CTO）病變；STEMI單一血管病變；妊娠；預期壽命＜24個月；明確的造影劑過敏；患方有冠脈搭橋意願；已參加其他研究。
如圖1所示，最終1163位STEMI患者入組，其中造影指導組577例，FFR指導組586例。所觀察的主要心血管不良事件（MACE）：全因死亡、急性心肌梗死、非計劃的緊急血運重建。
圖1.FLOWER-MI研究設計
研究結果
研究中造影指導組95.8%患者採取了Staged PCI，即分步擇期處理，FFR指導組96.6%患者採取了Staged PCI，兩組的其餘患者均採取了One time PCI，即一次性PCI。
1年的隨訪結果顯示：兩組的主要心血管不良事件發生率均較低，造影指導組MACE發生率4.2%，FFR指導組MACE發生率5.5%，兩組比較無統計學差異。
本次ESC 2023公布的3年的隨訪結果顯示：造影指導組MACE發生率7.6%，FFR指導組MACE發生率8.9%，兩組相比較依然無統計學差異（圖2,3）。
圖2.FLOWER MI 研究3年隨訪主要終點
圖3. 3年隨訪主要和次要終點
另外，研究者也將2022年韓國公布的FRAME AMI研究與本研究進行了薈萃分析，結果也未能顯示出FFR指導組優勢（圖4）。儘管FRAME AMI研究結果顯示，在合併多支血管病變的AMI患者中，FFR指導的選擇性PCI優於基於單純造影指導的PCI。
圖4 FLOWER MI和FRAME-AMI研究薈萃分析
研究結論
該研究長期隨訪最終結果顯示：相較單純冠脈造影指導，FFR指導下的STEMI非罪犯病變的選擇性血運重建策略未顯示出優勢。
圖5
專家點評
STEMI合併多支血管病變在臨床中較為常見，此類患者年齡偏大、合併疾患多、病情往往較為兇險。過去由於對此類病變的認識及研究不足，臨床工作中困惑於完全血運重建必要性及干預時機的把握，導致介入策略各異。
經過近幾年的研究探索，目前業內達成了完全血運重建可使STEMI合併多支血管病變患者明確獲益的共識。2021美國冠脈血運重建指南及2023歐洲急性冠脈綜合征診治指南均積極推薦STEMI合併多支血管病變的完全血運重建策略。
另外，針對STEMI合併多支血管病變血運重建策略的另一熱點話題就是非罪犯血管幹預的個體化、精準性，特別是對於一些臨界病變，是否干預存在爭議，這方面冠脈血流分數功能學定量分析理論上可發揮一定的指導價值。由此，近年來先後出現了FFR指導下STEMI合併多支血管病變非罪犯病變精準化、選擇性血運重建方面的研究，其中新近比較有代表性的研究包括：2022年韓國公布的FRAME AMI研究和本次討論的FLOWER MI trial :3 year outcomes研究。
FLOWER MI研究之所以引起廣泛關注，除了其研究的樣本量較多、隨訪時間長以外，還有一個重要的原因是其研究結果與FRAME AMI研究結果恰恰相反，顯然兩者存在爭議。出現這種截然相反結果的原因是複雜的。就研究本身來說，基線特徵的差別是否影響結局不得而知，比如，FFR指導組的既往MI和PCI比例都高於造影指導組，而腎功能不全卻在造影指導組特別高（12.1% vs. 1.9%）。另外，該研究對於非罪犯血管的處理絕大多數是採取Stage PCI，而非一次性PCI，或許對研究結果也有影響。
未來STEMI合併多支血管病變血運重建策略仍是一個熱點話題，仍需更多、更加深入的研究去探索。
