關於這些問題，之前寫過好幾篇文章，
高血壓患者心血管危險因素
血液中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平增高是心血管危險因素，會加重動脈硬化，早就有這個說法。對於高血壓患者，高血壓本身就是心血管危險因素，如果再加上高同型半胱氨酸，心血管風險就更高了。所以，很多國家都把血同型半胱氨酸增高作為高血壓患者的心血管危險因素，而且早些年的標準還要嚴格。在中國高血壓防治指南2010年版中，高同型半胱氨酸血症的標準是≥10μmol/L，比當時正常人的正常值標準15μmol/L還要嚴，那時候歐美也是這個標準。
這個高同型半胱氨酸血症的標準，在2018年版的《中國高血壓防治指南》中作了修訂，改為≥15μmol/L了。
高血壓患者合併高同型半胱氨酸多發腦卒中，補充葉酸預防腦卒中的研究，是這樣一步步走過來的。
- 高血壓患者補充葉酸預防腦卒中的研究，是從我國高血壓患者腦卒中發病率高引起的。
腦卒中是我國心血管病死亡的首位死因，而且每年都在增長，年增幅高達8.7%。研究發現，西方高血壓患者發生心肌梗死的多，我國高血壓患者發生腦卒中的多。對老年高血壓的兩項研究就發現，我國的腦卒中和心肌梗死的比值分別為13和6.6，而日本是5，歐美是2。
腦卒中的危險因素之一是高同型半胱氨酸。接下來的調查發現，我國高血壓患者中普遍存在高同型半胱氨酸、低葉酸的現象。數據顯示，我國高血壓患者合併高同型半胱氨酸血症的要佔到75%到80%。
這就提示醫生，我國高血壓患者腦卒中高發，是和高同型半胱氨酸血症的人多有關。
因為同型半胱氨酸和高同型半胱氨酸血症的英文首字母都是“H”，就有專家提出了“H型高血壓”的概念。但是，這並沒有在高血壓的分型中正式分為一種類型。
- 為什麼我國高血壓患者中高同型半胱氨酸血症的人多呢？
這和我國高血壓人群存在葉酸缺乏和有關葉酸代謝酶的異常有關。
我們身體里同型半胱氨酸的代謝需要葉酸和一些酶的參加，其中關鍵性的一個酶，叫做“亞甲基四氫葉酸還原酶”，這也是和葉酸代謝有關的酶。如果葉酸缺乏或者這個酶有問題，就會影響同型半胱氨酸的代謝，血液中同型半胱氨酸水平就會增高。
可是，研究酶的基因發現，我國高血壓人群中相當一部分人這種酶的基因型不一樣，屬於“TT型”（具體就不細說了）。這種“TT”型基因的人，四氫葉酸還原酶的活性就明顯降低，容易葉酸缺乏。這種基因類型的人，在我國高血壓人群中佔比達到25%，而在其他種族的人群中只佔到10%~12%。
由於我國居民的烹飪、飲食習慣，本身的葉酸攝入就偏低，再加上這種酶基因的缺陷，所以我國高血壓人群合併高同型半胱氨酸血症的就多，腦卒中的發病率就高。
- 補充葉酸預防腦卒中的研究。
對於高血壓患者，既然葉酸缺乏、血同型半胱氨酸升高增加腦卒中的風險，那是不是可以補充葉酸來降低同型半胱氨酸，減少腦卒中呢？補充葉酸有沒有用、有沒有副作用呢？因為葉酸也可以促進腫瘤生長，所以，還要看看療效和安全性問題。
於是，就有了對高血壓伴有高同型半胱氨酸血症補充葉酸預防腦卒中的臨床研究。
初始研究用的葯，就是依那普利葉酸片，“依葉片”。這裡面依那普利是降壓藥，每片10mg，葉酸每片0.8mg，最高用到每天2片，降壓不達標還可以加其他降壓藥。研究下來的結果，比單純降壓治療，可以進一步降低21%的首發腦卒中風險，而且長期服用，安全性也是好的。
把降壓藥和葉酸做到一起，是為了服藥方便，減少漏服。我曾經諮詢過為什麼選用依那普利，回答是依那普利和葉酸的結合比較好。
高血壓患者補充葉酸不一定要吃依葉片
因為不是所有的高血壓患者都服用依那普利，所以，臨床醫生們又做了很多研究，對高同型半胱氨酸血症的高血壓患者，降壓治療加上小劑量葉酸，也都取得了良好效果，所以，不是非要吃依葉片的。
當初降壓補充葉酸預防腦卒中的研究，依葉片是生產廠家提供的。對於這樣的研究結果，專家們是很審慎的。因此，我國高血壓防治指南（2018）是這樣建議的，對於“高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當補充新鮮蔬菜水果，必要時可以加服小劑量葉酸”。
臨床上如果單獨補充葉酸效果不佳，還可以加些B族維生素。
主要參考文獻：
1. 中國高血壓防治指南（2018年修訂版）.中國醫藥科技出版社，2018.12
2. H型高血壓診斷與治療專家共識[J]. 李建平,盧新政,霍勇,等，中華高血壓雜誌. 2016，24(02)
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