（文中含手術標本展示，請謹慎點擊閱讀）
前言：雖然正式入職浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院已經近2周了，但由於執業醫師變更手續等相關手續辦理需要一些流程要走，也要一些時間，所以之前是看了兩次門診，接診了從北京、南京、貴州等省外專程趕來的肺結節病友，也接診了省內寧波、紹興、金華等地專程來醫院就診的結友，當然也有一些結友是在杭州其他省級醫院就診過的，經朋友介紹或從網絡上得知我們在肺結節診斷與治療方面的努力，再來醫院就診諮詢的。每次門診都有15位左右肺結節的病人，雖然感覺病人量是不多，但我們溝通細緻，所有結友都滿意而歸，覺得不負此行，也對自己的病情有了更充分的了解。更有許多預約了後期隨訪或手術的事宜。但真正在新的工作單位開展肺癌手術，今天是第一台。我們來分享一下他的情況，也作為工作變動後最重要的、有意義的標誌性事件之一。
患者某A，男性，77歲，檢查發現左上葉佔位，平時沒有呼吸道癥狀，腫瘤篩查指標正常。但動態心電圖示房性早搏達1萬次以上，有心動過緩，最長間隔2.3秒。術前請了心內科會診，認為如果能安裝臨床起搏器更好，但沒有心臟方面的絕對手術禁忌證。經過與患者家屬的充分溝通，決定暫不安裝起搏器。我們來看看他的病灶情況：
左上葉佔位，綠色箭頭示有明顯磨玻璃成分，而且瘤肺邊界甚清，中間有實性成分（粉色箭頭），也有血管進入病灶（桔色箭頭）。整體密度不均。
病灶較大層面為實性密度，表面有淺分葉征（磚色箭頭），也見血管進入（桔色箭頭），靠外側還有毛刺樣征，只是不那麼典型（紫色箭頭）
病灶表面不平，黃色箭頭所指處有支氣管截斷征，整體密度較高
病灶邊緣部分密度低，有血管穿行及紊亂
病灶在縱隔窗可見，輪廓清楚
影像判斷：
左上葉實性佔位，邊緣有磨玻璃成分，有較為典型的血管征、分葉征、毛刺征以及支氣管截斷征，首先考慮惡性腫瘤。因相關其他檢查無明顯遠處轉移徵象，局部能夠被手術切除。
其他檢查情況：
氣管鏡：常規支氣管鏡下未見明顯異常；
氣管鏡細胞學：左上葉前段-亞段內窺鏡塗片未找到惡性腫瘤細胞；
頭顱MRI：兩內是基底節區、側腦室旁白質區腔隙性腦梗塞考慮，建議複診；
血管彩超：雙側頸動脈斑塊形成伴局部中度狹窄；雙下肢動脈內膜增厚伴多發斑塊形成；雙下肢深靜脈血管通暢；
腹部彩超：肝膽胰脾未見明顯異常；
心臟彩超：左室舒張功能減退；主動脈瓣反流；升主動脈增寬；心律不齊；LVEF：60%；FS：32%;
冠狀動脈情況：縱隔窗見前降支廣泛鈣化（右冠起始段也有鈣化）
臨床決策：
這樣的左上肺佔位，考慮是肺癌，但年紀已經77歲，合併存在頻發房性早搏、心動過緩以及冠狀動脈鈣化，心臟方面的風險還是不小的。但仔細詢問病史，發現其平時能正常生活勞作，一口氣能上3樓，也從無胸悶、氣閉或心前區疼痛等癥狀。如果從機體功能角度來講，活動耐力不錯，手術耐受性良好；但從影像角度來說，心臟事件風險較大，真的不能杜絕急性心肌梗塞或心臟事件的發生。如果從更為穩妥的角度考慮，需要進一步查冠脈CT或冠脈造影，如果狹窄嚴重，還需要支架植入或冠脈搭橋。但真的先處理目前癥狀並不明顯的心臟情況，左上肺腫瘤情況怎麼辦？是實性的，惡性的則以浸潤性癌可能性大，觀察等待可能錯失手術的良機。經過與患者家屬的反覆細緻溝通，患方選擇手術治療，也暫緩起搏器安裝。那麼我們來看手術方案的選擇以利弊：
1、術前先穿刺活檢以明確病理，確定惡性性再手術：這是許多醫生會選擇的方案，好處是穿刺有病理依據後，可直接切除左上葉並加淋巴結清掃，節省手術時等待病理結果的時間，也節省術中分兩步走，先楔切惡性再切肺葉的時間成本與切割縫合器費用成本。但壞處則一是假陰性可能；二是穿刺併發症與風險；三是導致針道播散的潛在可能性；四是時間成本。
2、按步就班的先術中楔形切除送快速切片，確定惡性後再行肺葉切除加淋巴結清掃：這樣做比較符合規範，但壞處一是先楔形切除如果用掉3-4個釘匣，則增加6000-8000元自費的材料費，而這相病灶從影像上看是比較典型惡性的，很可能反正得切肺葉；二是這樣的年紀加上心臟情況以及冠狀動脈嚴重鈣化的情況，手術時間相對較長，風險較高，術後恢復較差，術後生活質量較差。
3、直接行左上葉切除加淋巴結清掃：好處是節省費用，節省時間，手術按根治術進行。但壞處仍是年紀與心臟情況的影響，風險與術後生活質量相對要差。而如果腫瘤最後沒有高危亞型，事實上沒有淋巴結轉移的情況下，切除肺葉與只切除病灶（切緣陰性為前提）對預後並沒有不同（如果存在血行微轉移，肺葉切除也不能達到事實上的根治）。另一點是萬一病灶是良性的，切除肺葉則不划算，很可惜的。
4、上葉行大楔形切除，保證切緣，若術中快速切片為惡性，則加縱隔與肺門淋巴結採樣或清掃，不再進一步切肺葉：這樣做的壞處是無法取得第11組和12組淋巴結的送病檢，術後分期可能會不準確。好處是：手術簡單、風險低、恢復快、術後生活質量好、術後併發症少見、經濟花費也最少。前面我們已經講了，如果存在血行微轉移，肺葉切除或楔形切除都是姑息性的手術，不能治癒；如果不存在血行微轉移，而存在第11或12組淋巴結轉移，那麼肺葉切除則有更準確分期，能術後精準予以輔助治療（這個年紀已經虛歲78歲，是不是接受術後輔助治療也不一定）；如果存在縱隔淋巴結轉移，則楔切加採樣或清掃同樣已經能明確N2的狀態，能指導術後輔助治療；如果事實上沒有血行或淋巴結轉移，也無氣腔內播散，腫瘤局限在病灶處，其實楔切與段切或葉切的治療效果理論上應該一樣。
綜合意見：
經過與患方家屬充分溝通，陳明各種術式的利弊，家屬選擇第四種方案，即“胸腔鏡下左上葉部分切除，或加縱隔淋巴結採樣或清掃術”。這樣的考量是結合了以下幾方面因素：1、病灶存在磨玻璃成分，有磨的預後明顯較好，惡性程度較低，術前預估大概會是腺泡為主型，伴部分貼壁型；2、年紀已經77歲，雖然平時身體不錯，但一旦平衡打破，各器官功能其實儲備是差的，肺葉切除風險顯著高於楔形切除；3、心臟方面存在1萬次以上房性早搏，並有2秒以上長間歇，再又有廣泛冠狀動脈鈣化，存在急性心肌梗死方面的風險，即使平時癥狀不明顯，仍風險較大；4、腫瘤如果事實上有微轉移，反正達不到根治；如果事實上沒有任何轉移，反正楔切與葉切也效果一樣。不同術式主要是準確分期的依據不一樣而已。而這樣的方案選擇能使病人利益與生活質量的最大化與肺組織切除範圍的最小化。也是與腫瘤治療效果之間妥協的結果。個人以為這是相對最好的方案，總要有所取捨的。
最後結果：
2022年7月13日下午，我們胸外科手術組為其進行了“單孔胸腔鏡下左上葉部分切除加淋巴結採樣（清掃）術”。術中發現胸腔廣泛粘連，病灶位於上葉固有段與舌段交界附近，清掃了第4、7、8、9、10組淋巴結均均質軟，肉眼看不似有轉移。手術順利，術後快速切片病理報告：低分化癌。
上圖示病灶大體標本的樣子，中間白色的就是腫瘤
上圖示單孔胸腔鏡微創手術中場景
這個病例術中發現淋巴結並無明顯纖維化或鈣化，組織相對疏鬆，如果行肺葉切除也比較簡單，但經過綜合評估，手術組與患方溝通後一致認為目前採取的手術方案是最為個體化與對患者有利的。這也是我們一直秉持的理念：權衡利弊，爭取病人利益的最大化，而不是追求“高大上”技術。
