案例 — 閾下抑鬱
王阿姨是一個活潑開朗的人，身體健康，兒子兒媳也很孝順。前些年剛退休的時候，除了和老伴一起照顧孫子外，最大愛好的就是跳廣場舞。
王阿姨年輕時就喜歡跳舞，而且跳得非常好，很快就成為舞蹈隊的“明星”。在跳舞的過程中結交了很多夥伴。平時大家一起聊天，討論燒什麼菜，如何保養身體，一起組團買菜。生活不僅歡樂而且還很充實。
7個月前王阿姨老伴突發疾病去世，自此之後變得不愛活動，總說腿沒力氣，不想跳舞，整天悶在家裡。兒子看着母親的樣子，希望通過更多的陪伴讓母親走出當前的狀態。帶着王阿姨一起旅遊，吃好吃的......。可是想了很多辦法，可王阿姨的情況就是沒有緩解。
我們在實施《國家老年人心理關愛項目》中碰到了王阿姨和他的家人。兒子向我們介紹了上面的情況。根據評估的結果結合訪談，王阿姨的這種情況達不到通常認為的抑鬱症也就是重性抑鬱症（major depressive disorder，MDD）的診斷標準。然而阿姨當前的情緒問題不僅給家人帶來了困擾，其自身也感覺到很痛苦。醫學上將王阿姨的這種情緒狀態稱作“閾下抑鬱”。
老年人由於身體的衰弱、疾病、殘疾、重大生活變故，增加了抑鬱的風險。2017年JAMA上的一項研究表明老年人中MDD的患病率約為2%,而閾下抑鬱的患病率高達10-15%。
一、什麼是閾下抑鬱？
閾下抑鬱指未達到重性抑鬱障礙（MDD）的診斷標準，但出現具有臨床意義抑鬱癥狀的一種狀態，主要包括兩類：
第一類是不符合 MDD 癥狀標準(＜4個癥狀)：包括亞綜合症性抑鬱、輕度抑鬱或僅有MDD診斷標準中 1～2 項抑鬱癥狀且病程大於2周。
與MDD不同（至少兩條核心癥狀、三條附加癥狀），閾下抑鬱患者僅包含有2-4條抑鬱癥狀表現，且不同閾下抑鬱患者的癥狀表現不同，但大多數閾下抑鬱患者均包含有輕微的抑鬱心境表現、興趣減退與一定程度的社會功能失調，部分患者還會出現神經症性癥狀或軀體癥狀。
另一類是不符合MDD病程指標（＜2周）：包括複發性短暫性抑鬱。其特點是持續性較MDD低，一個月大約會發作2-13天。複發性短暫性抑鬱每年抑鬱的天數少於MDD（43天：75天）。
二、閾下抑鬱有哪些危害？
閾下抑鬱患病率高，不同於重性抑鬱很多早期就得到診治，閾下抑鬱癥狀不典型，起病隱匿，識別相對困難。但是仍會對個體的功能造成很大消極影響。患者除感到痛苦和幸福感降低外，也會影響家庭整體的和諧和心理健康。
有幾項研究表明，至少有 10% -20% 的閾下抑鬱會在12個月內轉化為抑鬱症（MDD），其中有一項研究顯示轉化率高達 28%-41%。
除了轉化為MDD的高風險外，閾下抑鬱還會加重或誘發其它疾病，例如糖尿病、心血管疾病、關節炎和哮喘等，可能的原因是患者自我健康管理的動力不足。
在 2013年的一項薈萃分析中，MDD的死亡相對風險為 1.58，閾下抑鬱症為1.33。與非抑鬱個體相比，存在閾下抑鬱的人群具有更高的自殺風險。
閾下抑鬱高患病率，無論是對自身和家庭的消極影響，還是高自殺率都提醒我們及時診斷和治療的重要性。
三、閾下抑鬱該如何應對？
閾下抑鬱的治療包括藥物、心理、中醫治療等等，然而無論是專家共識或治療指南均首先推薦進行心理治療。
在心理治療中，閾下抑鬱的認知行為治療（cognitive-behavioral therapy， CBT）以其高度結構化和良好的治療效果受到廣泛關注。
筆者曾綜合現有研究，對閾下抑鬱的CBT治療進行過系統綜述，發現不同的CBT治療方法均對閾下抑鬱患者都有一定程度的效果。下面介紹幾種常見的治療方法。
1.基於認知的治療：注意偏向矯正（attention bias modification， ABM）訓練
ABM 訓練多採用點探測範式，通過計算機程序同時呈現中性 - 負性刺激對，並讓探測點更多地出現在中性刺激而非負性刺激曾出現過的位置上，來逐漸矯正被試對負性刺激的注意偏向，從而使被試遠離具體的情緒刺激或負性刺激。
2.基於行為的治療：行為激活
行為激活理論認為愉快事件的減少或厭惡事件的增加是抑鬱發生髮展的主要機制，由此衍生出行為激活訓練，即基於患者行為功能分析的結果，為其安排積極活動清單，增加行為的積極強化以及減少厭惡刺激，包括評估、制定目標、活動監測、行為激活、家庭作業等環節。
3.新型 CBT：基於網絡的認知行為治療（ICBT）
ICBT 的內容與傳統的 CBT 相同，包含心理教育、結構化治療、家庭作業等。ICBT 藉助計算機和網絡開展心理治療，使患者可以更方便地獲取和利用信息。
ICBT 的干預形式有兩種，一種是由專業治療師通過電話、郵件、短信等方式對患者提供一定的輔助指導，另一種是患者根據干預系統自主完成項目要求並獲得反饋。
除此之外，許多新的CBT技術如正念認知療法（MBCT）、接納承諾療法（ACT）、辯證行為療法（DBT）等也正被用於治療抑鬱、閾下抑鬱患者。
審核 |王靜華
校對 |白 麗
參考來源：
1.Kok RM, Reynolds CF 3rd.Management of depression in older adults: a review. JAMA. 2017;317(20):2114-2122.
2.Biella MM, Borges MK, Strauss J, Mauer S, Martinelli JE, Aprahamian I.Subthreshold depression needs a prime time in old age psychiatry? A narrative review of current evidence. Neuropsychiatr Dis Treat. 2019;15:2763-2772.
3.MacLeod C, Mathews A, Tata P. Attentional bias in emotional disorders[J]. Journal of Abnormal Psychology, 1986, 95(1):15-20.
4.Ritterband L M, Andersson G, Christensen H M, et al. Directions for the International Society for research on Internet Interventions ( ISRII)[J]. Journal of Medical Internet research, 2006, 8(3) : e23－e23．
5.季銀銀,房圓,李霞. 閾下抑鬱的認知行為治療進展[J].神經疾病與精神衛生, 2022, 22(02): 124-128.
6.李一雲, 屠鑒源, 陳德沂, 等. "閾下抑鬱"簡介[J]. 臨床精神醫學雜誌, 2002, 12(2), 121-122.
基金支持：
1.上海市第五輪公共衛生三年行動計劃GWV-9.2
2.上海市銀杏基金會
特別聲明:本文由上海市精神衛生中心老年科編輯發布!
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