封面
兩架全新的飛機，在萬米高空相撞
一架無人傷亡，一架機毀人亡
成為當時巴西航空史上最慘痛的空難事故
甚至引發了巴西民航危機。
那麼當年到底發生了什麼？
下面我們先穿越回2006年，帶大家重新梳理一下這起空難的前因後果。
2006年·巴西航空工業公司
巴西航空工業公司（Embraer S.A），成立於1969年。
巴西航空工業公司
業務範圍包括商用飛機、公務機和軍機的設計製造，以及航空服務，它是全球最大的支線客機製造商。
支線飛機通常是在距離短，載客量小的城市之間飛行，和支線飛機相對的是幹線客機，主要跑大城市，載客多，飛得遠，機型大。
支線飛機距離短
在國際上，幹線飛機製造商主要是空客和波音，造支線飛機的主要有龐巴迪航空公司和巴西航空工業公司。
2006年9月29日，巴西航空工業公司向美國卓越航空交付了一架全新的公務機萊格賽600。
這款飛機是為滿足公務航空市場需求設計的，加裝了翼梢小翼和大容量的油箱，最大航程可達6000公里，可以容納16名乘客。
因為增加航程，低油耗，易於維護和價格誘人等特點，讓其成為租賃公司的“新寵”。
萊格賽600
為了敘述方便我們就簡稱這架交付的萊格賽600為“小飛機”。
交付飛機這種事，廠家巴西航空工業公司是提供送貨上門服務的。
但是買家卓越航空公司本就是從事各種包機，飛機管理、維護等方面的業務，自家也有經驗豐富和訓練有素的飛行員，所以他們決定上門提貨。
為了儘快將飛機開回家，還特意將提貨時間提前了一天。
執飛此次飛行任務的是卓越航空的兩位美國飛行員，機長叫約瑟夫·萊波爾（Joseph Lepore）
約瑟夫·萊波爾
42歲，擔任商業飛行員20多年，有9388小時的飛行經驗。
其中在萊格賽600上只有5.35個小時，但他之前有接受過類似機型的培訓，在職業生涯中，曾完美處理過兩次空中緊急事件。
副機長簡·帕拉迪諾（Jan Paladino）
簡·帕拉迪諾
34歲，擔任商業飛行員10年了，有6400個小時的飛行經驗。
雖然在萊格賽600上只有3.5個小時，但他在巴西航空工業公司的ERJ-145機型上作為副駕駛飛行了51個小時，作為機長飛行了371個小時。
而萊格賽600就是發展自ERJ-145系列的，所以從某種意義上來說，在這架飛機上他比機長更有經驗，這次是他和機長第一次合作飛行。
此次航班上還有5名乘客，兩位巴西航空工業公司的員工，兩位卓越航空公司的高管以及一位《紐約時報》商務旅行專欄的作家。
飛機上的乘客
小飛機將從巴西聖若澤杜斯坎普斯機場起飛。
經停瑪瑙斯的愛德華多·戈麥斯國際機場，美國佛羅里達州的勞德代爾堡國際機場，最後抵達目的地紐約長島麥克阿瑟機場。
為了避免在夜間穿越亞馬遜森林，交付儀式結束後，他們會儘快出發，於當地時間14點51分（UTC,17:51）開始了第一段飛往瑪瑙斯的航程。
伴隨着轟隆隆的發動機聲音，這架全新的飛機在機場的一號跑道上慢慢滑行，加速，最後騰空而起向北飛行。
起飛
全程約3小時40分鐘，乘客們只需要在舒適的飛機座艙里小憩一會，或看看新聞，不知不覺中就可以到達目的地。
緊急迫降
相較於客艙里悠閑的乘客，駕駛艙里的兩位飛行員，面對這架全新的飛機不免還是有些緊張。
畢竟他們兩位在這架飛機上總駕駛時間還不到9個小時，都不是很熟悉這架飛機的飛行系統。
不過以他們的駕駛經驗足以應付這次挑戰，問題不大。
平穩飛行
飛機起飛42分鐘後爬升到11000米（37000英尺）的巡航高度，開始了平穩的巡航飛行，兩位飛行員們並沒有閑着。
他們關注着自動駕駛儀的同時，拿出電腦計算一下第二天，飛機能不能加滿油帶貨直接從瑪瑙斯飛到佛羅里達。
還有在起飛前他們得知瑪瑙斯國際機場只有部分跑道能夠供飛機起降，所以必須在降落前研究一下。
等搞好一切後，機長去了趟衛生間，副機長接管了飛機。
副機長接管了飛機
16點48分15秒：
在忙了57分鐘沒有和地面聯繫的情況下，副機長突然發現無法正常使用無線電與地面管制中心聯繫，這讓他感到有些不安。
16點50分55秒：
離開了16分鐘的機長回到了駕駛艙接管了駕駛權，副機長開始更換不同的頻率想辦法和地面取得聯繫。
16點53分39秒：
十幾次的嘗試後，副機長終於和巴西利亞空管小哥聯繫上了。
空管小哥言語含糊
可不過三秒鐘，空管小哥告訴他飛機即將移交給亞馬遜控制中心，需要他變更無線電頻率。
可因為信號被干擾，他還沒聽清楚要變更的無線電頻率最後兩位數字通話就中斷了。
當他準備再次詢問時，一聲巨大聲響打斷了飛機的平穩巡航，自動駕駛儀斷開。
飛機開始劇烈抖動，駕駛艙里警報聲大作，飛行員還沒搞清發生什麼情況，客艙里突然有人大喊了一聲。
“飛機左側的翼梢小翼不見了！”
此時已經不及考慮飛機撞到了什麼東西，兩位飛行員此時唯一想到的就是先控制住飛機，安全降落才是王道。
此時，副機長看着比他自己還緊張的機長，便提出由他來駕駛飛機。
機長權衡利弊後，同意將飛機駕駛權交給更熟悉這架飛機的副機長，他則監控飛機，負責無線電通訊，以及在一眼望不到邊的亞馬遜雨林中尋找可以降落的位置。
很快機長在航空圖上找到了一個最近的降落點，叫卡欽博機場，是巴西的一座小型軍用機場。
卡欽博機場
慶幸的是，他們在迫降的過程中，一架過路的貨機為他們提供了無線電中繼協助，這才讓他們溝通順暢，最終順利迫降。
飛機停穩後七個人心有餘悸地走下飛機，他們看着新飛機受損的左翼和尾翼，還沒來得及為這次驚險迫降成功感到高興，就被被趕來的巴西空軍控制了。
失聯的飛機
小飛機緊急迫降的同時，一位巴西利亞空管小哥留意到，一架即將對接的 737客機，在沒有發出任何求救信號的情況下，突然從監控雷達屏幕上消失了。
雷達
嘗試了多種方式聯繫未果後，他發現這架波音737客機的失蹤地點正好在小飛機發生事故的空域。
於是他將這個情況彙報給上級，控制中心得知情況後，推測兩架飛機很可能是在這片空域發生了碰撞。
便立即啟動了應急處置預案，第一時間成立搜尋和救援小組，向波音737客機消失的區域派遣了多架空軍運輸機和直升機。
波音737
這架波音737客機，是巴西戈爾航空公司17天前剛從廠家提貨的飛機，因為是新機的緣故，戈爾航空公司特意安排了兩位經驗老道的飛行員來執飛此次航班。
機長是44歲的德西奧·查維斯（Decio Chaves），他有15498個小時分飛行經驗。
德西奧·查維斯
其中有13521個小時是在波音737上，他還是戈爾航空公司的波音737飛行教官。
和他搭檔的副機長（29 歲的 Tiago Jordão）同樣經驗豐富，在波音 737上有3081小時。
副機長
為了敘述方便，我們簡稱這架飛機為“大飛機”。
大飛機此次執飛的是戈爾航空1907號航班，15點35分從瑪瑙斯愛德華多·戈麥斯國際機場起飛，沿UZ6航路以高度37000英尺向東南方向飛行，
經停巴西利亞國際機場後，再飛往裡約熱內盧加萊昂國際機場。
機上有148名乘客和6名機組成員。
升空
大飛機從起飛到它失聯前，一切都很正常。，隨着時間一分一秒地過去，希望逐漸破滅，飛機沒有如約抵達目的地，極有可能已經墜毀了。
2006年9月30日，事發第二天一大清早，巴西官方再次加大搜索力度，很快在馬托格洛索州一個印第安人部落附近發現了大飛機的殘骸。
由於飛機殘骸分布在茂密的雨林中，散布區域極廣，所以推測大飛機墜地前就已經在空中解體了。
若是如此，便不可能有倖存者，經過幾天的搜索最終證實了這一點，機上154人，無一生還。
1907號航班的墜毀，成為當時巴西歷史上最嚴重的空難。
且不說全世界，當時整個巴西的人肯定都在關注這件事情，確定大飛機已經墜毀後，空難事故調查就成人們關注的焦點。
空難調查
目前確定的是，兩架嶄新的客機在同一空域巡航飛行時，發生了事故，小飛機緊急迫降成功，大飛機機毀人亡。
兩架嶄新的客機
在發生事故前地面沒有收到任何警報和求救信號，兩架飛機都裝有先進的空中防撞系統。
它們是在空中發生了碰撞，還是反應過度導致的事故，一切尚未明確。
調查組將小飛機上的黑匣子拆下來送往專業的實驗室進行譯碼。
大飛機上的兩個黑匣子（駕駛艙語音記錄器(CVR) 和飛行數據記錄器(FDR）在事故發生第三天也相繼被找到。
黑匣子
由於駕駛艙語音記錄器損毀嚴重，內部的語音存儲模塊丟失。
後來，巴西官方派出大約200名配備金屬探測器的陸軍士兵，花費了近一個月的時間，終於在飛機墜毀的區域地下20厘米的地方找到了語音存儲模塊。
金屬探測
如果譯碼工作一切順利的話，“黑匣子”裡面的數據很快就會被破解。
搜索工作緊張有序開展的同時，事故調查組也需要對氣象、維修、空管等方面逐項深入調查。
根據巴西氣象部門提供的氣象資料顯示，兩架飛機發生事故的空域，幾乎萬里無雲，所以首先可以排除天氣這個因素。
氣象資料
而兩架飛機都是新飛機，起飛前沒有任何故障維修記錄，理論上跟維修也沒有關係。
但隨着調查的深入，調查組發現一些不尋常的地方：
折斷的左翼
墜機現場找到了大飛機的左翼，機翼近乎從中間斷開，斷裂面非常光滑，不像是在墜機過程中折斷的，更像是被一種利刃削斷的。
調查組在小飛機的左翼上發現了微量的油漆，經鑒定，這些油漆是來自大飛機的機翼。
小飛機的左翼
從這個發現可以推測出，削斷大飛機左翼的利刃，正是小飛機左翼上丟失的翼梢小翼。
民航客機在高空中的巡航速度通常都保持在800-900公里/小時，如此驚人的速度，小飛機的翼梢小翼確實很容易切掉大飛機的機翼。
大飛機在失去近一半的左翼後，約在一分鐘內就失速墜毀。
從大飛機的駕駛艙語音記錄來看，飛機直至墜毀，不明情況的兩名飛行員都在努力地控制飛機。
同路相對而行
調查組發現，這次兩架飛機發生碰撞的地方是在瑪瑙斯和巴西利亞兩個機場之間的UZ6航路37000英尺的高度層上。
同路相對而行
航路就相當於空中的一個三維高速公路，有左右寬度和上下高度限制。
在上下方向，為了保證飛機飛行時的高度間隔，航路的有效高度又被分為一個個高度層，每一個高度層只允許飛機按規定方向單向飛行。
按照規則在UZ6航路上，由北往南飛往巴西利亞機場的航班要保持在“奇數”飛行高度層。例如：FL350，FL370
示意圖
。由南向北飛往瑪瑙斯機場的航班要保持在“偶數”飛行高度層，例如：FL360，FL380。
根據大小兩架飛機提交的飛行計劃可以看出，兩架飛機起飛後，巡航高度都是37000英尺。
但是注意哦~大飛機可以一路保持在這個高度直至抵達巴西利亞，而小飛機有三個不同的飛行高度。
起飛後先以37000英尺飛向巴西利亞，一旦到巴西利亞管制區後就要下36000英尺保持。
小飛機有三個不同的飛行高度
一直飛到位於巴西利亞西北522公里處的一個航點後，再爬升到38000英尺的高度前往瑪瑙斯。
飛行數據顯示，往南飛的大飛機在起飛後沿着UZ6航道飛行，25分鐘後爬升到37000英尺的巡航高度，直到發生碰撞前，它都是在按部就班的飛，沒有任何問題。
結果在這個高度發生了碰撞，這隻能說明往北飛的小飛機違章跑錯高度，它不應該出現在“奇數”飛行高度層。
對於違章駕駛的這個結論，小飛機上的兩位飛行員直喊冤，堅決不認。
他們表示，飛機起飛後他們就獲得了在37000英尺的高度一直飛往瑪瑙斯的許可，發生事故前他們從來沒有收到改變高度的指令。
語音記錄
小飛機駕駛艙語音記錄顯示，小飛機在起飛時，因為空管員給出的導航用語不規範，使飛行員產生了誤判。
認為從起飛到降落都要保持在37000英尺的高度上。
飛行員誤判
飛機在被移交給巴西利亞時，飛行員向巴西利亞的空管員確認了37000英尺的飛行高度。
這時空管小哥也沒有給出降低飛行高度的指令，他只讓飛行員變更無線電頻率，並按下應答器上的“識別”按鈕。
這個按鈕是幫助空中交通管制員在雷達屏幕上明確識別飛機，驗證飛機的位置和高度的。
這次確認高度的通話，是在發生碰撞前，小飛機和巴西利亞空管的最後一次雙向無線電通訊，以空管員不問也不說飛行高度而結束。
小飛機繼續保持在37000英尺的高度飛了近一個小時，直到發生碰撞。
通常情況下飛行員都需要嚴格遵守空管員的安排，讓你上就上，下就下，因為他們更了解實際的交通情況。
這麼一看問題的矛頭指向了空管員，他們為什麼沒有發出改變高度的指令呢？
空管員
小飛機進入巴西利亞時，正值兩名空管員交接班，換班正常，但換班時發生一些離大譜的事可就不正常了。
小飛機通過巴西利亞時，在航管中心的雷達屏幕上是這樣顯示的，一個圓圈裡有一個“+”，圖標的右邊會顯示航班號，高度和應答器代碼等信息。
雷達屏幕上的顯示
在表示高度這行，左邊的數字是飛機的實際高度，右邊是根據飛行計劃飛機需要飛行的高度。
當實際飛行高度與計劃飛行高度不一致時，空管員就要通知飛機改變高度。
準備下班的空管員看到小飛機進入他管理的空域時，電腦系統自動更新了小飛機的高度數據，從370=370變成370=360。
看到數據變化，等着下班的空管員腦迴路甚是清奇，想當然地把計劃高度當成了實際高度。
認為飛機高度已經從37000英尺下到了36000英尺並將這個錯誤信息，交接給了下一班的空管員。
再看下這張圖，交接班時，飛機將要從第5區轉到第7區。
可交班的空管員給小飛機提供的是第9區的無線電頻率，而這個情況他不僅沒跟接他班的空管員說。
示意圖
也沒對7區的所有頻率以及緊急頻率進行正確編程，導致接他班的空管員在發生碰撞前30分鐘發現了問題，卻怎麼也聯繫不上飛行員。
當時小飛機上的飛行員怎麼也聯繫不上地面空管，正是這個原因。
更離離原上譜的是，直到撞機，空管員也沒有按規定採取有效的緊急措施，只是一直在一個非常繁忙的頻率上“盲打”，不死不休的一定要聯繫上飛機。
總之，是各種人為因素導致兩架飛機同路相對而行
可就算如此，飛機上的最後一道防護屏障，空中防撞系統（TCAS），它為何又盲了、啞了呢？
應答器
發生碰撞前，兩架飛機的空中防撞系統都沒有發出警告，系統為何失靈。
調查組從航管中心的雷達數據上找到了答案。
在巴西利亞兩位空管員交班前15分鐘時，小飛機在雷達屏幕上的高度數據之間的“=”就變成了“Z”，這意味着小飛機上應答器被關了。
應答器被關
應答器是一部能在收到無線電詢問信號時自動做出回應的電子設備。
它可以幫助空管員識別飛機並保持飛機之間的間隔。
空中防撞系統（TCAS）的運作也是基於偵測應答機之間發射的信號。
飛行過程中時，應答器會主動向地面和附近的飛機發出信號，並接收附近飛機發出的信號。
當兩架飛機距離過近，防撞系統就會向飛行員發出警告，當警告的級別超過限制時，防撞系統就會給出避撞指令。
應答器
而小飛機上的應答器關了，就相當於它把自己的“眼睛”蒙上了。
同時，也讓其它飛機“看”不到它了，如果空管員不發出警告，雙方機組又過度依賴自動駕駛，不用肉眼看看外面，那真的就是高空玩命，能不能活着全看天意。
關於應答器是怎麼關閉的，通過多方調查發現，小飛機上的應答器，起初是被安裝在另一架飛機上的。
因為它無法正常工作，所以被拆了下來，經過維修後又被安裝到了這架小飛機上，雖是“二手”的，但並沒有發現它在事故發生期間出現過什麼問題。
小飛機起飛時還好好的，但根據駕駛艙語音記錄顯示，發生碰撞後，副駕駛發現應答器被關了。
機長看了一眼，確定應答器被關了，碰撞發生約3分鐘後，應答器被開啟，進入了正常的工作狀態。
調查組推測應答器可能是被飛行員誤關了。
有這樣的猜測是因為在應答器的邊上，有一個供飛行員歇腳的腳踏板，不注意的話，飛行員的腳掌確實有可能會碰到應答器的開關。
應答器旁邊就是腳踏板
還有一種猜測認為，是兩位飛行員在熟悉飛行系統的時不小心關掉的，不過這些猜測都沒有實際證據。
這架飛機因控制應答器的系統存在缺陷，應答器被關閉時，系統不會發出明顯的警報，只會在顯示器上出現文字提示。
兩名飛行員都是新手上路，正在熟悉操作系統，注意力被其他事情吸引，所以應答器被關閉了約一個小時，他們都沒有注意到。
搭腳的地方
湊巧的是，負責巴西利亞管控區的當班空管員也是新手，上班一年就開始正式值班了。
從他“不問不說”、“想當然”和“看不見”的業務水平上也可以看出，他在專業技能、指揮經驗、溝通交流以及設備熟悉等方面還有所欠缺，並不具備獨立值班的資格。
但因巴西利亞空管中心因人手短缺，任務重，被安排他單獨上崗了。
由此也可以看出巴西空中交通管制有多混亂。
根據以上這些線索，事故調查組似乎已經找到了空難的原因。
調查報告
2008年12月，事故發生兩年多後，兩個“牽頭人”分別公布了最終事故調查報告。
兩家雖然在大多數事實和調查結果上都達成了一致，但在事故結論上卻產生了意見分歧。
巴西方面認為，造成此次事故的主要原因是空管員和飛行員。
先是空管員向小飛機發出了不適當的飛行許可，讓小飛機是的飛行員產生了誤會。
巴西方面
在小飛機被移交給巴西利亞管制中心的過程中，或者是之後，空管員都沒有發現或者是去糾正這個錯誤，從而導致了這次空難事故。
但同時，飛行員在處理小飛機失去無線電聯繫和應答器的這件事情上也存在錯誤。
兩位飛行員一直沒有注意到應答器被關了，這跟他們在這款機型上的培訓時間短，前期準備工作不足，以及培訓效果把關不嚴等等因素有關。
而美國國家運輸安全委員會（NTSB）將發生事故的原因側重在，巴西空管員和空中交通管制系統上。
美國國家運輸安全委員會
小飛機上的飛行員失誤只是一個誘因，應答器被關，導致空中防撞系統失靈，飛行員是有一定的責任，但是巴西的空管員和空中交通管制系統卻有很大的問題。
因為兩架飛機上的飛行員都準確地按照批准的路線在飛行，遵守了空管員所有的指令，但它們還是被安排在同一條路上相對飛行，而失去有效的空中交通管制。
而空中交通管制的問題並不是一個單一錯誤的結果，它是眾多個人和各種因素多方面綜合作用的結果。
例如：
巴西利亞管制中心沒有配備足夠的管制人員，導致空管員工作強度大，經常超負荷工作，使忙中出錯的幾率加大；
對新管制員，沒有根據實際情況，制定必要的訓練和培訓計劃；
因為資金有限，巴西利亞管制中心很多設備陳舊沒有更新換代，雷達顯示設備存缺陷，遇到高度不一致；
應答器關閉時提示信息不明顯，不容易引起管制員注意等等。
總而言之，這起空難，是一連串的人為事故導致的。
後 續
隨着空難原因的曝光，巴西民航系統遭遇了一場前所未有的危機。
巴西的空中交通管制系統是由巴西空軍管理的，整個系統管理十分混亂，在一線的空管員早就對怨聲載道。
系統管理十分混亂
什麼活多，錢少，時間長，壓力大，操着賣白粉的心，拿着賣白菜的錢。
而且公司培訓力度不夠，很多上崗的空管員的英語都不好，讓他們和外國飛行員溝通不暢等等問題。
當得知政府要把責任或者部分責任歸於空管員時，巴西各地的空管員紛紛開始用罷工，絕食等方式，要求減少工作時間，按規章辦事。
罷工，絕食
這波操作導致整個巴西全境近70個機場被迫暫時關閉，大量航班取消，延誤，旅客滯留。
可就在這個問題還未徹底解決時，距離此次空難不到一年時間。
巴西天馬航空3054航班在大雨中降落時，因飛行員失誤，飛機衝出跑道撞毀。
巴西天馬航空3054航班空難
造成199人罹難，成為巴西航空史上死亡人數最多的空難。
一前一後兩起巨大空難，又刺激了民眾的神經，為此，總統直接解僱了負責航空基礎和安全的國防部長，痛下決心改善巴西空中交通管制系統。
2011年5月，在一個軍事法庭的審判中，被起訴的5名空管員，只有那位說錯高度，誤傳信息的空管員被判處三年零四個月的監禁，其他人被無罪釋放。
駕駛小飛機的兩位美國駕駛員，因誤關應答器，導致空中防撞系統失效，人又在事後不久返回美國的緣故，將原本四年零四個月的刑期減為在美國社區服務。
小飛機的兩位美國駕駛員
不過對於誤關應答器這回事，小飛機上的兩位飛行員從未承認過。
這是一場本可避免的悲劇，卻在一連串致命失誤的疊加下發生了，有時候僥倖和疏忽比意外更可怕。
好了，以上就是今天事故的全部內容，我是長風，我們下期見！
作者：奇聞觀察室
文章中的觀點僅代表個人
文字版權歸奇聞觀察室所有
轉載/引用請聯繫我們
