韓雅玲院士：國內外雙聯抗血小板指南更新要點丨2018 長城會

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關於DAPT，國內外3大指南有哪些重點與更新？請聽韓雅玲院士現場解讀！

整理丨渝小蘇

來源丨醫學界心血管頻道

雙聯抗血小板（DAPT）治療是在心血管疾病領域最為重要的治療手段之一。近年來國內外紛紛出台指南，對不同類型、不同治療階段的冠心病患者應用DAPT做出了循證推薦。

在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，瀋陽軍區總醫院全軍心血管病研究所韓雅玲院士以《國內外DAPT指南更新要點》為題，對2016中國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南的DAPT部分、2017歐洲心臟病學會（ESC）DAPT指南、2018 ESC心肌血運重建指南的DAPT部分進行了重點梳理和講解。

圖：韓雅玲院士講課現場

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2016中國PCI指南的DAPT部分要點

★ 穩定型冠心病（SACD）患者支架置入後抗血小板治療

  • 藥物洗脫支架（DES）置入後接受6個月DAPT（IB）；2006-2012年期間，由韓雅玲院士主導完成的CREATE研究顯示，對於SACD患者，應用塗層可降解DES術後6個月DAPT是安全有效的，5年結果顯示其主要心血管事件發生率與超6個月使用DAPT無統計學差異。這一研究結果為SACD患者DES術後雙抗時間提供了強有力的證據。

  • 高出血風險患者，DES置入後可考慮縮短DAPT（＜6個月）（IIbA）;


  • 高出血風險、需接受不能推遲的非心臟外科手術或同時接受口服抗凝劑治療者，DES置入後可給予1~3個月DAPT（IIbC）;

  • 缺血高危、出血低危的患者，DAPT可維持6個月以上（IIbC）。


★ 非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）：推薦優選替格瑞洛

  • 推薦該類型患者應在阿司匹林基礎上加一種P2Y12受體拮抗劑，並維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風險較高）（IA）。選擇包括：


（1）替格瑞洛：負荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次。所有無禁忌證、缺血中-高危風險（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建議首選替格瑞洛（IB）;


（2）氯吡格雷：負荷劑量600mg，維持劑量75mg毎天一次，用於無禁忌證或需要長期口服抗凝葯治療的患者（IB）;


（3）需要早期行PCI治療時，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷（IB）；韓院士指出，由於替格瑞洛起效快於氯吡格雷，故在需儘早行PCI的患者中推薦以替格瑞洛為首選。

  • 對於缺血風險高、出血風險低的患者，可考慮在阿司匹林基礎上加用P2Y12受體拮抗劑治療＞1年（IIbA）；

  • 緊急情況或發生血栓併發症時考慮使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）（IIaC）；

  • 未知冠狀動脈病變的患者，不推薦行GPI預處理（IIIA）。


★ ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：儘早給予P2Y12受體抑製劑

  • 在阿司匹林基礎上增加一種P2Y12受體拮抗劑，並維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風險較高）（IA）。選擇包括：

（1）替格瑞洛：無禁忌證患者給予負荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次（IB）；2009年發表於《新英格蘭醫學雜誌（NEJM）》的PLATO研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能夠更顯著降低ACS患者心血管事件風險。中國ACS人群的真實世界研究也證實了替格瑞洛的有效性和安全性。


（2）氯吡格雷：負荷劑量600mg，維持劑量75mg，每天1次，用於無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（IB）。

  • 首次醫療接觸時給予P2Y12受體拮抗劑（IB）；

  • 緊急情況、存在無複流證據或發生血栓併發症時考慮使用GPI（IIaC）

  • 轉運行直接PCI治療的高危患者可考慮上游使用GPI（IIbB）。韓院士強調，由於STEMI患者病情較NSTE-ACS更急更重，因此轉運過程中的高危患者也可考慮使用GPI。

★ 8種特殊風險人群抗栓治療：房顫患者的DAPT策略分為3種情況

  • 糖尿病患者：抗血小板治療首選替格瑞洛（負荷劑180mg，維持劑90mg，每日2次），與阿司匹林聯合應用至少12個月。

  • 慢性腎臟病（CKD）患者：首選替格瑞洛，且無需調整劑量；但在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經驗較少，可選擇氯吡格雷。

  • 複雜冠脈病變患者：首選替格瑞洛。

  • 非心臟外科手術患者：抗血小板方案的調整應充分權衡外科手術的緊急程度和患者出血及血栓風險，對心臟事件低危患者，術前5~7d停用DAPT，術後保證止血充分可重新用藥。

  • CYP2C19慢代謝及血小板高反應性者：如無出血高危因素，應優先選擇替格瑞洛。

  • 對CHA2DS2-VAS評分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合併心房顫動患者：建議置入金屬裸支架（BMS）或新一代DES後口服抗凝藥物+阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d至少1個月然後口服抗凝藥物+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續至1年（IIaC）。

  • 對ACS合井心房顫動患者：如HAS-BLED評分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物+阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d 6個月，然後口服抗凝藥物+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續至1年（IIaC）。

  • HAS-BLED評分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者（SCAD和ACS）：建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物+阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然後口服抗凝藥物+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持續時間根據臨床具體情況而定）（IIaC）。

2

2017ESC DAPT指南部分要點

在2017年發表的《ESC冠心病患者雙抗治療指南》中，指南首次納入了PRECISE-DAPT評分和DAPT評分以更加精準地評價不同DAPT療程的獲益和風險。韓雅玲院士指出，這兩個評分標準各有優勢，但目前尚缺乏中國人群的研究數據。

圖：2017ESC-DAPT指南推薦應用評分指導DAPT療程選擇（來自現場幻燈片）

★ 關於ACS患者P2Y12受體抑製劑的選擇和療程的推薦要點

  • 對於ACS患者，無論PCI或藥物治療，默認DAPT的療程應為12個月（IA）;

  • ACS藥物治療的高出血風險患者，應考慮至少1個月的DAPT（IIaC）;

  • ACS置入支架的高出血風險患者，應考慮6個月的DAPT（IIaB）;

  • ACS可耐受DAPT且無出血併發症的患者，可考慮超過12個月的治療（IIaB）。

★ P2Y12受體抑製劑之間換藥策略的推薦要點

1.急診時：

  • 氯吡格雷→替格瑞洛：替格瑞洛負荷量180mg，不考慮氯吡格雷服用時間和劑量；韓院士指出，由於急診救治時病人情況危急，哪怕半小時前剛服用氯吡格雷，也可以立即給予負荷量替格瑞洛加強抗血小板作用。

  • 替格瑞洛→氯吡格雷：氯吡格雷負荷量600mg，服用替格瑞洛24小時後；

2.慢性期時：

  • 氯吡格雷→替格瑞洛：替格瑞洛維持量90mg，bid，服用氯吡格雷24小時後；

3

2018ESC血運重建指南中DAPT部分的更新要點

★ 抗栓治療中主要更新內容匯總

1.新增IIa推薦：

  • 非瓣膜性房顫患者進行抗凝和抗血小板治療時，非華法林類口服抗凝葯（NOAC）優於維生素K拮抗劑（VKA）（A）。（證據來源：RE-DUAL-PCI）

2.新增IIb推薦：

  • 對於首次應用P2Y12受體抑製劑患者，PC術中可以推薦坎格瑞洛（A），（證據來源：CHAMPION）

  • 對於首次應用P2Y12受體抑製劑的ACS患者，PCI術中可以推薦GPI（C），（證據來源：專家建議）。韓院士指出，新版指南強調了對於首次應用P2Y12抑製劑患者使用術中GPI的建議，這一推薦對我國PCI治療有較大啟示意義。

  • PCI術後抗凝，推薦達比加群150mg優於110mg劑量聯合單抗治療（A），（證據來源：RE-DUAL-PCI）。研究顯示，達比加群150mg支架內血栓和心梗的發生率低於110mg，但未達到統計學差異，因此是否能用於我國人群尚需進一步證實。

  • 可適當根據ACS患者血小板功能進行P2Y12受體抑製劑的降階治療（A），（證據來源：TROPICAL-ACS）。

★ SCAD患者PCI術中抗血小板治療推薦

  • 如果介入治療前末使用阿司匹林，推薦口服150~300mg（或75~250mg靜脈注射）負荷劑量（IC）;

  • 擇期支架植入推薦使用氯吡格雷（600mg負荷劑量，75mg/d維持劑量）（IA）；

  • 僅在應急情況下，才考慮GPI（IIaC）；

  • 替格瑞洛或普拉格雷可考慮用於擇期PCI的特定高風險患者（例如發生過支架內血栓或左主幹支架植入）一新增（IIbC）。

圖：2018ESC血運重建指南SCAD行PCI患者DAPT推薦要點

★ SCAD行PCI後長期DAPT的推薦要點：其中引用了來自中國人群的I LOVE IT2 DAPT亞組研究

  • 對於支架植入術治療的SCAD患者，阿司匹林+氯吡格雷為一般推薦6個月，不論支架類型（IA）；韓雅玲院士團隊領導的I LOVE T2DAPT亞組研究隨訪5年的結果顯示，SCAD患者生物可降解聚合物西羅莫司洗脫支架（BP-SES）置入術後6個月DAPT安全性和有效性不劣於12個月DAPT，為6個月DAPT治療提供了強力的“中國證據”。

  • 3個月DAPT可能出現安全問題的SCAD患者，DAPT可考慮1個月（IIbC）。

★ NSTE-ACS行PCI患者DAPT的推薦

  • 阿司匹林+P2Y12受體抑製劑，應用12個月，除非存在禁忌證如高出血風險（IA）；

  • 僅在緊急情況下，如出現無複流或血栓併發症的情況下，才考慮GPI（IIaC）；

  • 接受侵入性治療者，一旦診斷明確應考慮替格瑞洛（負荷量180mg+90mg Bid），或在替格瑞洛無法獲得情況下使用氯吡格雷（負荷量600mg+75mg Qd）（IIaC）；

  • 接受PCI的患者，如沒有使用過P2Y12受體抑製劑，可考慮應用GPI（IIbA），此項為新增推薦

圖：2018ESC血運重建指南NSTE-ACS行PCI患者DAPT推薦（來自現場幻燈片）

★ NSTE-ACS和 STEMI行PCI後DAPT的推薦

  • 對於接受冠狀動脈支架植入術的ACS患者，建議在阿司匹林基礎上加用一種P2Y12受體抑製劑，應用時間12個月，除非患者存在禁忌證如高出血風險（如PRECISE-DAPT≥25分）（IA）；

  • ACS支架置入患者如出血風險高（例如PRECISE-DAPT≥25分），應考慮6個月後停用P2Y12受體抑製劑治療（IIaB）；

  • 通過血小板功能檢測指導的P2Y12受體抑製劑降階治療（例如從普拉格雷或替格瑞洛轉為氯此格雷）也是可選擇的DAPT策略，尤具對於不適應12個月強效血小板抑製劑治療的ACS患者（IIbB），新增證據TROPICAL-ACS研究；

  • ACS患者如能耐受DAPT，且沒有出血併發症，可考慮持續DAPT12個月以上（IIbA），新增證據PEGASUS/DAPT；

  • 合併高缺血風險因素（年齡≥65歲、需要藥物治療的糖尿病、兩次心梗病史、多支冠脈病變或慢性功能不全）的心肌梗死患者，如能耐受DAPT且無出血井發症，替格瑞洛60mg Bid聯合司匹林可用於12個月以上（IIbB），（新增證據：PEGASUS）。

總 結：

國內外DAPT指南更新對中國臨床實踐的主要意義：

1. ESC的兩項指南均建議應用評分系統指導DAPT的療程。但是，基於中國人群的預測評分系統（如OPT-CAD評分等）尚需行大規模驗證；

2. ESC2018血運重建指南提出了降階策略。選用與疾病發展相適應的DAPT策路，可能使患者獲得更佳臨床凈獲益。但是，降階治療的方法有待探討，例如雙抗或多抗→單抗，強效→溫效，縮短療程（已有中國ILOVEIT2證據），降低劑量等；

3. 對ACS患者：①三個指南均建議：首次應用DAPT時首選替格瑞洛；②ESC 2018血運重建指南首次建議：接受PCI的ACS患者，如既往未使用P2Y12受體抑製劑，可考慮應用GPI

4. 對SCAD患者：①三個指南對PCI後均常規推薦6個月DAPT。ESC2018血運重建指南對合併高出血風險者建議DAPT療程減至1（IIbC）～3（IIaA）個月（2016中國PC指南建議為＜6個月），需在我國人群驗證；②替格瑞洛可考慮用於擇期PCI特定高風驗患者（如發生過支架內血栓或左主幹支架植入）。

- 完 -

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