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昨天講完腦出血的病因,不同部位腦出血的CT/MRI表現以及臨床表現
今天繼續講解治療措施與預後判斷
1.輔助檢查及血腫量估計
1)CT 首選
血腫為圓形/卵圓形、邊界清楚的高密度灶。可確定直徑0.5cm以上血腫的部位、大小、形態、有否破入腦室、血腫周圍水腫帶和佔位效應。動態觀察可發現進展型出血。有助於指導治療和判斷預後。
腦出血灶有兩型:
1 穩定型:血腫形態規則,密度均一
2 活動型:形態不規則,密度不均
血腫量計算法。血腫量=長×寬×層面×π/6
腦出血CT全圖
最大層面測量圖
選取血腫最大層面,測量長寬徑線,如果在膠片中,可以比對下方的刻度,一小格為1 cm。
出血量≈4.90×5.74×5.0÷2≈70 ml,但未包括破入腦室的出血量。
2)MRI
對腦出血敏感,可明確出血部位、範圍,腦水腫及腦室情況。
MRI的表現取決於血腫所含血紅蛋白量的變化。
對幕下出血優於CT,可發現CT不能確定的(腦幹或小腦)小量出血,能分辨病程1個月後CT不能辨認的腦出血(區別陳舊性出血和梗死),顯示血管畸形流空現象。
可根據血腫信號(Hb)的動態變化判斷出血時間。
腦幹出血MRI表現
3)其他諸如:MRI MRA DSA等
MRA:較CT更易發現腦血管畸形、血管瘤、腫瘤等出血原因。
DSA:可檢出腦動脈瘤、AVM、煙霧病和血管炎。
2.治療措施
分急性期治療,恢復期治療,手術指征
(一)急性期
三個目的:挽救病人生命;減少殘疾 ;防止複發。
四條原則:
(1)保持安靜,防止繼續出血;
(2)減輕腦水腫,降低顱內壓;
(3)調整血壓,防止繼續出血;
(4)加強護理,防治併發症。
(二)恢復期治療
只要生命體征平穩,康復治療應早期進行
3個月內進行癱瘓肢體的運動鍛煉、語言訓練等康復治療,促進功能恢復。
* 積極治療高血壓病是預防腦出血複發的有效手段(I級推薦,B級證據)
推薦血壓控制目標為<140/90 mmHg(II級推薦,B級證據)
(三)手術指征
1、基底節出血
中等量出血(殼核出血≥30ml,丘腦出血≥15ml)可在合適時機選擇微創穿刺血腫清除術或小骨窗血腫清除術,及時清除血種。
大量出血或腦疝形成者,多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術,以挽救生命。
2、小腦出血,易形成腦疝
出血量≥10ml,或直徑≥3cm,或合併腦積水,應儘快手術治療。
3、腦葉出血
高齡患者常為澱粉樣血管病出血,除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外,多行內科保守治療。
4、腦室出血
輕型的部分腦室出血可行內科保守治療;
重症全腦室出血(腦室鑄形),需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。
3.預後判斷
腦出血預後的三個重要預測因子就是血腫大小,出血位置,患者入院時的意識狀態(GCS評分)
1)出血量大,全身情況差者,死亡率高。最大直徑大於3cm的血腫死亡率較高。
2)腦幹出血病死率達70%,大腦半球出血約20%,總的病死率為30-40%。
3)存活者殘廢率達70%
參考資料:
1.王擁軍編譯,2010年《Caplan腦卒中》臨床實踐.第4版
2.丁香園網站,柳州市中醫院神經內科,安紅偉,《腦血管定位診斷及病歷分析PPT》
3.吳江,《神經病學》人民衛生出版社,第三版