《醫師法》施行在即，為修訂配套文件支幾招

2021年8月20日在十三屆全國人大常委會第三十次會議表決通過了《中華人民共和國醫師法》（以下簡稱《醫師法》），將於2022年3月1日施行。《醫師法》較好地體現了《基本醫療衛生與健康促進法》的精神，與《中華人民共和國中醫藥法》有機銜接，吸納了全國防疫實踐的成就，如第四十五條共三款，對預防控制人才隊伍建設、人員培養、在崗培訓等做了詳實規制。還有，針對多年來基層一線實務里醫師職業類別、執業範圍的糾結，實事求是地予以淡化設計。

但是，金無足赤，筆者深入學習思考後，覺得《醫師法》還存在一些可以商榷的空間。結合本人的醫管實踐及多年的研究，簡析如下，供有關部門下一步制定或修訂配套文件時參考，也供基層同仁在宣貫本法時參考。

淡化執業類別和範圍

成文法修訂是永恆的事，與時俱進，是之謂也。但是，後法接續前法的修訂也不宜滄桑巨變，避免招致不能理解者太強烈的反彈情緒。應該根據需要，盡量潤物細無聲、逐步地改變。本法對醫師執業地點、執業類別、執業範圍的淡化處理，是一個很好的範例。具體體現在第十四條：

醫師經註冊後，可以在醫療衛生機構中按照註冊的執業地點、執業類別、執業範圍執業，從事相應的醫療衛生服務。

中醫、中西醫結合醫師可以在醫療機構中的中醫科、中西醫結合科或者其他臨床科室按照註冊的執業類別、執業範圍執業。

醫師經相關專業培訓和考核合格，可以增加執業範圍。法律、行政法規對醫師從事特定範圍執業活動的資質條件有規定的，從其規定。

經考試取得醫師資格的中醫醫師按照國家有關規定，經培訓和考核合格，在執業活動中可以採用與其專業相關的西醫藥技術方法。西醫醫師按照國家有關規定，經培訓和考核合格，在執業活動中可以採用與其專業相關的中醫藥技術方法。

經過多年實踐，我們已經明白，針對非自然人的法人的醫療機構的"診療科目"設計，和針對自然人的醫師的執業地點、執業類別、執業範圍的設計，並不能、也不必一一對應；且診療科目、執業類別與執業範圍這些概念，它們自身的內分建構，都並無嚴格的邏輯性，主要是基於傳統實踐形成的便於一線患者分流的格局，它們具有很大的靈活性，內分結構彼此之間並無截然而然的界限。

例如，新冠肺炎重症患者，既可以在感染性疾病科，也可以在重症醫學科甚至呼吸內科診治，視具體需要而定。

但在一些機械執法者眼裡，診療科目、執業類別與執業範圍是限制明確的，他們一刀切及削足適履式地管理和執法，給臨床一線製造了大量的麻煩。例如，中醫診所或者內科診所接診14歲以下患兒被作為超範圍執業予以處罰，這就是各地多有的典型案例。

伴隨爭議，原國家衛生部及後來的衛計委、衛健委不斷地制定文件、出批複以開通道，多年行之有效的淡化措施，幾乎都被吸納進本法。

首先被淡化的就是"執業地點"，不再拘泥於某具體的執業機構，而是省級區域註冊，且明確了多點執業途徑。本法第十五條主要針對的就是執業地點的淡化，承續的是新註冊管理辦法，即《醫師執業註冊管理辦法》的新規定。這是相對簡單，不太有爭議的舉措。

再者，就是松解診療科目對醫師崗位的桎梏、執業類別與執業範圍因機械執法而對醫師診療服務的干擾，主要體現在第

十四條。此條意義重大，一是打通了中醫類別醫師（含有執業範圍為中醫、中西醫結合等等專業的醫師）的工作崗位阻礙，明文支持"或者其他臨床科室"執業。即便沒有這句話，也是不該存在阻礙的，但《醫師法》明文回應，明確規制，有效避免了意外情況，確有現實意義。二是支持增加執業範圍，一位醫師而多執業範圍，也就是淡化了單一執業範圍的束縛。三是結束了中醫類別與臨床類別醫師診療服務手段的不當阻隔。醫不分東西，凡有效、有用、有益的診療手段、方法、措施，大家都可以用於為患者服務。

有上述內容為基礎，再看第二十二條第一項∶

醫師在執業活動中享有下列權利∶（一）在註冊的執業範圍內，按照有關規範進行醫學診查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案。

……

同樣的內容，領會到的就不再僅僅是機械的限制，而是給予了醫師更寬泛的選擇。

權力保護和待遇保障

《醫師法》比較充分地關注了醫師的權利保護和待遇保障，但"醫師的權力"問題，更值得關注。

權力，系指公權，即行政權力。我們的衛生法學研究，多年來學界只注意到醫師的民事主體身份及其民事權利，但是在一定的依法履職過程中，醫療衛生服務機構及其從業人員還具有的法定"權力"，一樣需要予以關注，並在專業法律里有所具化規制和保障、約束。

《中華人民共和國傳染病防治法》（以下簡稱《傳染病防治法》）第十二條規定∶

一切單位和個人必須接受疾病預防控制機構、醫療機構有關傳染病的調查、檢驗、採集樣本、隔離治療等預防、控制措施，如實提供有關情況。

這時的醫患關係並非民事法律關係，而是法定的極具強制性的行政法律關係，不存在平等、自願、等價有償的民事法律關係三要素。在此服務中的侵權損害則適用國家賠償制度。例如，因依據《傳染病防治法》履職而獲取的新冠肺炎患者的個人信息的不當泄露，就應屬行政侵權而非民事侵權。同樣，醫師在此過程中因公傷病甚或亡故，其後續保障、撫恤，就更有保障。

《傳染病防治法》第十二條第二款∶

衛生行政部門以及其他有關部門、疾病預防控制機構和醫療機構因違法實施行政管理或者預防、控制措施，侵犯單位和個人合法權益的，有關單位和個人可以依法申請行政複議或者提起訴訟。

這裡的訴訟接續於行政複議，說明不是民事訴訟，而是行政訴訟。對照本輪抗疫，就不是"平等、自願、等價有償"的民事服務。在此過程中履職的醫師，行使的就是"醫師的權力"，具有強制性。

"醫師的權力"淵源於多部法律法規的授權，內容比較分散，不利於我們整體把握和統一要求，就更不利於相對人的主動依從。《醫師法》應該對"醫師的權力"有所闡發、規制，結合"執業規則"予以集成，針對性地提出要求，既要強化其實施保障，提高相對人的依從性，又要明晰對其監督，確保權力依法依規行使。這也是中國衛生法學學術進階的一次機遇，可惜再次錯失了。

中專學歷的困惑

據悉，原本對報考醫師資格者的學歷有更加嚴格的限制，但是經過徵求意見後有所緩和。具體見本法第六十四條∶

第一款∶國家採取措施，鼓勵具有中等專業學校醫學專業學歷的人員通過參加更高層次學歷教育等方式，提高醫學技術能力和水平。這是鼓勵與倡導醫學專業人才提高能力水平。

第二款∶在本法施行前以及在本法施行後一定期限內取得中等專業學校相關醫學專業學歷的人員，可以參加醫師資格考試。這則是對中專學歷進行了一定限制。但是，相關表述含糊，既讓一部分考生要不要報考犯躊躇，又讓目前在讀者心理壓力陡增。

筆者認為，既然具有中專學歷的人員不適宜報考醫師資格，為何不從學歷教育調整入手？即認可一切合法途徑獲取的學歷，但從教育部門管理角度逐步縮減及至完全取消醫學類的中專學歷教育。所以，第二款可再做修改∶在本法施行後一定期限內將取消中等專業學校相關醫學專業學歷教育。這樣就合情、合理、合法了。

再看第四十七條∶

國家鼓勵在村醫療衛生機構中向村民提供預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生通過醫學教育取得醫學專業學歷;鼓勵符合條件的鄉村醫生參加醫師資格考試，依法取得醫師資格。

國家採取措施，通過信息化、智能化手段幫助鄉村醫生提高醫學技術能力和水平，進一步完善對鄉村醫生的服務收入多渠道補助機制和養老等政策。

鄉村醫生的具體管理辦法，由國務院制定。

結合第六十四條解讀本條，難道，鼓勵"鄉村醫生通過醫學教育取得醫學專業學歷"這裡的"醫學專業學歷"，需要瞄準中專之上的學歷?這對於村醫來說可行性如何?亦或並不排斥、甚至以中專學歷為主，那麼，此二條是否衝突?

再看考試條件，第九條∶

具有下列條件之一的，可以參加執業醫師資格考試。

（一）具有高等學校相關醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療衛生機構中參加醫學專業工作實踐滿一年。

（二）具有高等學校相關醫學專業專科學歷，取得執業助理醫師執業證書後，在醫療衛生機構中執業滿二年。

第十條∶

具有高等學校相關醫學專業專科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療衛生機構中參加醫學專業工作實踐滿一年的，可以參加執業助理醫師資格考試。

此條亦與第六十四條有一定衝突。相關條款可以看出，國家有意提高醫療行業從業資格，但對中專學歷的遺留問題沒有相對完善的解決辦法。但是，《醫師法》第四十六條第二款還對此進一步補充到"具體辦法由國務院衛生健康主管部門會同國務院教育、中醫藥等有關部門制定。"可見，雖然醫療行業需要提高學歷門檻，但中專學歷仍有存在的意義和價值，需要慎重解決。

來源：《醫師在線》雜誌