治療射血分數下降的心衰，這種方案你不能不知道！

如何進一步改善射血分數下降的心力衰竭患者的生活質量及延長生存期，新型抗心衰方案或許能給你“靈感”！

點評專家：

姚樺

姚樺，廣東省人民醫院心內科主任醫師，廣東省心血管病研究所副所長，現任中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組副組長，廣東省醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組副組長，廣東省藥學會心血管合理用藥委員會 主任委員，廣東省醫療行業協會心血管病管理分會副主任委員，廣東省健康管理學會心血管病學專業委員會副主任委員，中國醫師協會女醫師工作委員會委員，廣東省女醫師協會副會長，廣東省第十、十一屆政協委員。

新型抗心衰方案上線，

射血分數下降的心衰治療進入新紀元

慢性心力衰竭（簡稱心衰）作為世界老齡化國家共同面臨的嚴峻問題，被稱為心臟病最後的戰場，其中射血分數下降的心衰（HFrEF）是隨着時間進展可不斷惡化的疾病，通常情況下罹患此病的患者將面臨較高的猝死風險。

HFrEF的臨床管理在過去數十年間有了相當大的進步，但臨床仍有部分患者在經過積極的藥物治療後仍不能使心衰癥狀及射血分數（EF）有明顯改善。血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑是目前治療心衰的“金三角”，而新型抗心衰藥物血管緊張素受體-腦啡肽酶抑製劑（ARNI）的出現，將為HFrEF患者的進一步治療或優化治療帶來全新選擇。

諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）是全球首個ARNI類藥物，可同時作用於心力衰竭的兩大神經內分泌系統（腎素-血管緊張素-醛固酮系統、利鈉肽系統），有助於改善心衰癥狀、降低心血管事件的發生率與死亡率。

PARADIGM-HF試驗證實，沙庫巴曲纈沙坦鈉片與依那普利相比可使心血管死亡率下降20%、全因死亡率下降16%。2017年美國心臟協會（AHA）等聯合發布的心衰更新指南和2018年中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組發布的心衰診療指南，均肯定了沙庫巴曲纈沙坦鈉片在HFrEF領域的療效，認為其能夠較ACEI/ARB進一步降低此類患者的心衰住院率和死亡率。未來沙庫巴曲纈沙坦鈉片有望成為HFrEF治療的基石藥物，為廣大HFrEF患者帶來更多希望。

全面評估患者病情，

射血分數下降的心衰治療有條不紊

病例

（本病例由佛山市第一人民醫院胡暉主任提供）

■ 病例介紹

現病史：患者男，66歲，擬“反覆胸悶、氣促8年，再發1天”為主訴，2018年6月11日入院治療。

• 患者2018年6月11日出現胸悶、呼吸困難，遂來診，門診以“慢性心力衰竭”收入我科。患者8年前（2010年）因胸悶胸痛、氣促，在我院就診，診斷為“冠心病、三支血管病變”，行冠脈支架置入術，並予抗血小板、抗凝、降脂治療等，癥狀可緩解。

• 2012年患者上述癥狀加重，至廣東省人民醫院就診，先後行冠脈支架植入術、冠脈搭橋術治療，後長期於我院心內科門診隨訪。

• 2017年8月該患者因病再次入院，診斷為“冠心病、心功能Ⅳ級、高血壓病、2型糖尿病、肺炎”，並予利尿抗血小板、抗凝、降脂等處理，癥狀緩解，停用ARB。

• 2017年12月，患者因急性心力衰竭入院，複查冠脈造影術，提示嚴重三支血管、左主幹病變，行經皮冠脈成形術（TPCA）+血管內超聲（IVUS），術後患者規律服藥，但仍有胸悶氣促發作。

既往史：該患者既往高血壓病史15餘年，血壓控制尚可。糖尿病病史8年余，目前應用胰島素降血糖，控制欠佳，有下肢動脈硬化，頸動脈硬化病史。曾有吸煙、嗜酒史，已戒多年。否認藥物食物過敏史。

查體：此次入院，患者查體溫36.5 ℃，脈搏85 次/分，呼吸24 次/分，血壓115/69 mmHg；神清；頸靜脈未見充盈，肝頸靜脈迴流征陰性；肺呼吸音粗，未聞及乾濕啰音，心前區無異常搏動及隆起；心尖搏動位於左鎖骨中線處第五肋間外0.5 cm，心界向左擴大，心率85 次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音；雙下肢輕度浮腫。

輔助檢查：

• 實驗室檢查顯示：心肌梗死指標+急診生化：肌酸磷酸激酶 230 IU/L，乳酸脫氫酶 220.2 IU/L，肌紅蛋白 42.0 ng/ml，肌鈣蛋白I 0.20 ng/ml。N端腦利鈉肽（NT-proBNP）3490.0 ng/L。糖化血紅蛋白（HbA_1c） 10.8%。肝功能+血脂+腎功能：白蛋白37.2 g/L，高密度脂蛋白膽固醇0.79 mmol/L，r-谷氨酰基轉移酶 64 IU/L，甘油三酯 1.85 mmol/L。地高辛濃度 1.05 ng/ml，大便常規、便潛血、尿液分析+尿沉渣定量分析、D-II聚體、凝血功能、血常規均正常。

• 心臟超聲（圖1）提示：左心、右房增大，左室壁節段性運動異常，符合冠心病超聲改變；左冠狀動脈竇內異常回聲，考慮血栓可能性大，建議複查；二尖瓣關閉不全（輕度）；左心功能減退，EF 22%。

• 心電圖提示心房顫動。胸片提示：胸骨術後改變；主動脈型心，主動脈硬化，雙肺未見明確異常。

圖1：患者入院心臟彩超結果

■ 初步診斷

患者此次入院診斷為：慢性心力衰竭，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（三支血管病變、左主幹病變、冠狀動脈支架植入後狀態、心房顫動、左冠狀動脈竇內血栓形成、心功能Ⅲ級），2型糖尿病，高血壓2級（極高危）。

■治療經過

表1：患者入院治療方案及調整（降糖治療略）

經治療後，患者胸悶氣促癥狀好轉，病情穩定，生命體征穩定，予以出院。出院帶葯：沙庫巴曲纈沙坦鈉片 50 mg bid，華法林 1.875 mg qn，替格瑞洛 90 mg bid，美托洛爾 23.75 mg qd，螺內酯 20 mg qd，地高辛 0.125 mg qd，呋塞米 20 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，降糖方案維持不變。

■ 隨訪及治療經過

表2：患者出院後隨訪結果及藥物調整

圖2：患者2018年8月複查心臟彩超結果

■ 治療體會

來自佛山市第一人民醫院的胡暉主任在指南指導下的規範化治療體會如下：

• 該心衰患者屬於射血分數下降的類型（EF≤40%），診療過程中應全面評估患者心功能狀態、心衰嚴重程度，心血管基礎疾病及嚴重程度，有無併發症等。注重治療方案的全面、綜合（劑量適宜、長期耐受、定期評估調整）；

• 要把握好藥物的起始劑量、遞增劑量和節奏以及患者的耐受劑量，同時關注到患者的血壓，癥狀、NT-proBNP、超聲的變化，及出現改善的時間；

• 學習指南中的新理念新做法，如靈活應用抗心衰的新葯（沙庫巴曲纈沙坦鈉片等）；

• 心衰患者全程康復管理，積極溝通跟進患者的反饋。

■ 病例點評

經過對病案的仔細分析後，姚樺教授就以下幾個方面做出點評：

1)該病例病史描述清晰，對患者的病史特點，治療過程闡述系統、歸納有條理。體格檢查、實驗室檢查重點突出，為疾病的診斷及治療策略的分析做了鋪墊；

2)對於疾病診斷，診斷依據充分，診斷準確，但仍需注重鑒別診斷，以對疾病的診斷有個全面的考慮，避免遺漏。

3)治療方案選擇得當。心衰的發生髮展中，RAAS和交感神系統的過度激活起到了重要的作用，沙庫巴曲纈沙坦鈉片通過代謝產物LBQ657抑制腦啡肽酶，同時通過纈沙坦阻斷AT1受體發揮作用。因此，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的使用是恰當的，劑量滴定也充分。

4)對以下幾個問題提出商榷：

• 病史描述中提到2017年8月住院時停用ARB，停用原因需補充，這對後續治療方案的決策具有意義；

• β受體阻滯劑對於該患者具有通過減少心肌耗氧量，延長心臟舒張期而增加冠脈及其側支的血供和灌注, 從而減少和緩解心肌缺血發作的作用，而地高辛，除了控制心室率，對於心衰的改善無明顯獲益。建議停用地高辛，滴定美托洛爾的劑量到最大耐受劑量。