孕期用藥那些事（之四）：孕期接種哪些疫苗是安全的？

今年新冠全球大流行之後，孕媽媽普遍非常擔心感染上新冠病毒，進而威脅到寶寶的健康。

其實，不僅僅是新冠病毒，孕婦這個群體是傳染性疾病的高危人群，感染了某些傳染病之後，可能引起孕產婦死亡、胎兒先天畸形、自然流產、早產、低出生體重兒等，嚴重危害母嬰健康。

應對傳染病威脅，疫苗是最有效的武器。

然而，在我國臨床工作中，孕婦的免疫接種常常成為易被忽略的內容，即使很多臨床醫生，對於孕期哪種疫苗是安全的、該如何接種，也並不能夠給出清晰的建議。

筆者查詢了世界衛生組織（WHO）免疫接種技術指南、美國婦產科醫師學會（ACOG）發布的妊娠期免疫接種指南（2018版）、以及中國疾病預防控制中心發布的《中國流感疫苗預防接種技術指南(2018—2019)》等多項權威性指導性文件，將幾種主要疫苗的接種建議整理出來，供孕媽媽參考。

我國常用的疫苗主要分為3類：

減毒活疫苗：水痘、麻疹、風疹、傷寒、腮腺炎、黃熱病等。

類毒素：破傷風。

滅活疫苗：甲肝、乙肝、流感、狂犬病、腦膜炎等。

減毒活疫苗孕期不能注射，而類毒素和滅活疫苗在孕期是可以注射的。滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會導致胎兒畸形。

第一大類：孕期可以接種的疫苗

1.1 滅活流感疫苗

國內外大量研究證實，孕婦得了流感以後，發生重症、死亡和不良妊娠結局的風險非常高。

同時，研究證實孕婦在孕期任何階段接種流感疫苗的安全性證據充分，同時接種疫苗對預防孕婦罹患流感及通過胎傳抗體保護6月齡以內嬰兒的效果明確。

因此，《WHO流感疫苗立場文件(2012年版)》將孕婦列為第一優先接種人群。

美國婦產科醫師學會（ACOG）指南建議，滅活流感疫苗可以在妊娠期的任何階段給予接種，如果條件允許，應當在每次流感季節時進行接種。

2018年，經過國家疾控中心的審慎評估，發布《指南》建議：

（1）準備在流感季節懷孕的女性或者孕婦，可以接種流感疫苗。

（2）孕婦可在妊娠任何階段接種。

註：雖然我國批准上市的流感疫苗都屬於滅活疫苗（裂解疫苗和亞單位疫苗），但是由於國內缺乏孕婦接種流感疫苗的安全性評價數據，部分流感疫苗產品說明書仍將孕婦列為禁忌證。

1.2 百白破疫苗

百白破疫苗是由百日咳疫苗、精製白喉和破傷風類毒素按適量比例配製而成，預防百日咳、白喉、破傷風三種疾病。

百日咳：對於成年人來說是可以抗住的，但是對於小孩子來說可能造成大腦損傷，隨時都有可能致命。

白喉：由細菌引起的喉部感染，可以引起呼吸困難，同時會影響到心臟。

破傷風：又稱之為“牙關緊閉症”，肌肉疼痛以及緊縮，患者會有空腔緊閉吃不下飯，甚至導致死亡。我國新生兒破傷風發病率較高，死亡率也很高，是威脅新生兒生命的一大因素。

百白破疫苗可在妊娠的 27～36 周時接種，最好在該時間範圍內儘早接種，以增強孕產婦的免疫反應、最大化新生兒被動獲得的抗體量。

第二大類：在特殊情況下，孕期可以考慮接種的疫苗

2.1 被動物抓傷咬傷後，可以接種狂犬疫苗

孕媽媽如果被貓或狗等動物抓傷或咬傷，一定會非常地糾結，到底該不該去打狂犬疫苗呢？打疫苗會不會影響胎兒呢？

世界衛生組織在《狂犬病疫苗立場性文件》中指出 “由於狂犬病是一種致死性疾病，所以對高危暴露後的暴露後預防沒有禁忌證。對於嬰兒期或妊娠期和對免疫損害者(包括HIV/AIDS患兒)的暴露後預防也是如此。”

這段話翻譯過來就是：孕婦、嬰兒等特殊人群都不是狂犬病疫苗的禁忌人群，都可以打。

同時，我國現在使用的狂犬疫苗為精製VERO細胞狂犬疫苗和精製地鼠腎細胞狂犬疫苗，均為滅活疫苗。

從成分來說，沒有哪一種會影響胚胎髮育。

從種類來說，滅活疫苗可以在孕期使用，且國內外都有研究表明，接種合格的狂犬疫苗的孕婦，其妊娠期併發症及嬰兒出生缺陷，均與沒有接種疫苗的妊娠婦女相似，不增加流產、早產或致畸的風險。

從風險來說，咬傷或抓傷孕媽媽的動物否接受過狂犬疫苗免疫不清楚，使得傳染性疾病暴露的風險比較高。而狂犬病的死亡率很高，幾乎是100%，一旦染上，母子均很難倖免。

因此，在狂犬病流行區，孕媽媽若被狗或其他的動物咬傷；或在非流行區，被瘋狗或疑似瘋狗的動物咬傷，皆應注射狂犬疫苗。對於嚴重咬傷者，應即刻注射狂犬免疫球蛋白或注射抗狂犬病血清，然後再按免疫程序注射狂犬疫苗。

2.2 接種甲肝和乙肝疫苗要評估風險因素

甲型肝炎暴露風險：如果存在因甲肝病毒感染導致嚴重不良結局的高風險因素，比如慢性肝病、凝血因子功能障礙、靜脈或非靜脈吸毒、工作中經常接觸到非人靈長類動物等，並且孕前沒有接種過甲肝疫苗者。

乙型肝炎暴露風險：家庭成員或性伴侶為乙肝表面抗原陽性、既往 6 個月內交往一個以上性伴侶、已發現發生性傳播感染、目前或近期有靜脈吸毒史、慢性肝病患者、HIV 感染者或前往流行地區旅行。

任何想要在妊娠期避免感染甲肝和乙肝病毒，都可以在妊娠期或產後階段進行疫苗接種。

2.3 接種肺炎疫苗要權衡利弊

市面上有兩種肺炎球菌疫苗：23 價肺炎球菌多糖疫苗 (PPSV23)和13 價肺炎球菌疫苗 (PCV13) 。

除非屬於肺炎球菌病高危人群，孕婦應謹慎接種肺炎疫苗，應當向醫生諮詢後，權衡利弊認為免疫接種獲益要大於可能風險。

2.4 接種腦膜炎球菌疫苗要看適應證

四價腦膜炎球菌疫苗，接種的適應證為：HIV 感染、補體成分缺乏、功能性無脾症或解剖性脾缺失；腦膜炎球菌病暴發期接觸史、前往地方性流行區 、高發區，或從事微生物學研究經常暴露於腦膜炎奈瑟菌。

孕媽媽如果符合上述疫苗接種適應證，應當向醫生諮詢後，權衡利弊認為免疫接種獲益要大於可能風險的時候，接種疫苗。

第三大類：孕期禁用的疫苗

孕期女性禁用減毒活疫苗。

包括：麻疹-腮腺炎-風疹疫苗、水痘疫苗、卡介苗、乙腦和流腦病毒性減毒活疫苗、口服脊髓灰質炎疫苗等。